胫骨平台骨折合并筋膜间室综合征15例治疗体会
发表时间：2011-03-02 浏览次数：387次
作者：周斌，李金松，尹纪光，孙茂亚 作者单位：山东省中医院， 济南文化西路42号 250011
【关键词】 骨折
1 临床资料
1.1 一般资料
本组15例，男11例，女4例;年龄18～54岁，平均34.5岁;车祸伤14例，运动损伤1例;就诊时间：最短30 min，最长6 h。损伤按Schatzker分型：Ⅱ型2例，Ⅳ型6例，Ⅴ型7例。
1.2 诊断标准
(1)小腿及膝部外伤史;(2)患肢明显肿胀，张力高并进行性加重;(3)患肢疼痛剧烈，疼痛程度与伤情不相符，单纯止痛剂不能奏效;(4)足趾被动牵扯痛;(5)足背动脉搏动进行性减弱;(6)皮肤浅感觉异常;(7)排除腘血管损伤及神经损伤。
1.3 治疗方法
急诊行切开减压。开放胫前、外侧及胫后浅、深筋膜间室，使之充分减压。膝关节小切口显露塌陷胫骨平台，撬拨复位骨折，取自体髂骨或人工骨植骨支撑，保证关节面平整，最后跨关节安装外固定支架。在C型臂X线机透视下保证骨折解剖复位或接近解剖复位与外固定位置。切口暂时减张缝合，无菌包扎。术后给予抗生素、脱水治疗，定期换药。术后7～10 d组织水肿消退后Ⅱ期缝合。术后1周左右开始间断放松关节锁定螺母，进行有限范围膝关节屈伸锻炼，3周后加大关节活动范围。术后根据X线片视骨折愈合情况逐步去除外固定架。
2 结 果
本组病人获得6～18个月随诊，按Merchant标准[1]从功能、疼痛程度、活动范围等5个方面综合评价：本组优13例，良2例，优良率86.67%。
3 典型病例
患者，男，54岁，于2005年6月以“车祸伤致左小腿疼痛、活动受限2 h”入院，入院查体见左膝关节肿胀，浮髌征(+)，小腿上段压痛，膝关节活动受限。小腿外侧及后侧高度肿胀(图1)，皮肤张力高，足背动脉搏动扪及不清，皮肤浅感觉可，足趾活动及末梢血运可。X线片示胫骨外侧平台塌陷粉碎，腓骨颈骨折，平台骨折为Schatzker Ⅴ型(图2)。给予患肢抬高，脱水剂，但疼痛进行性加重，出现足趾被动牵扯痛。考虑小腿筋膜间室综合征，急诊行筋膜切开减压并外固定支架固定。术中于小腿外侧切开至深筋膜，切开后腓骨长、短肌及腓肠肌、比目鱼肌以高张力疝出切口(图3)。依次切开外侧及后侧浅、深筋膜间隙，前内间隔区皮肤张力立即降低，台上扪及足背动脉搏动良好。平台骨折复位植骨后以组合式外固定支架固定，切口减张缝合(图4)。术后10 d无张力Ⅱ期缝合，12 d拆线。术后6个月完全拆除外固定支架，膝关节功能恢复满意(图5)。
4 讨 论
新的骨折治疗观念认为：骨折早期实施牢稳固定，在中后期要减小应力遮挡，实施弹性固定。组合式外固定支架可提供骨折愈合不同阶段的适应性刚度。临床实践证明，不同骨折类型，不同治疗阶段，不同年龄的骨再生和骨功能重建所需力学环境有很大差异。在骨折愈合过程中，坚强内固定作为同一种恒定的固定刚度，必然影响骨功能重建的时间和质量。为此，作者利用组合式外固定支架可以为平台骨折的愈合提供阶段性固定，即早期坚强固定，中前期轴向固定，中后期综合弹性固定，后期平衡固定。反映于临床，于早期骨折断端给予稳固加压，有利于软组织愈合和骨折断端的初期稳定，可早期行膝关节的功能锻炼。后期根据复查影像学上骨折的愈合情况，分期去除固定钢针。待X线片骨折线模糊或有明显骨痂形成时，松开部分固定螺母，使之产生纵向的微动，这种弹性固定可避免外固定带来的应力遮挡，有利于骨折的愈合与重建，直至外固定的完全拆除。
【参考文献】
[1] Merchant TC,Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts[J]. J Bone Joint Surg(Am)，1989，4:599-606.
