保留交叉韧带前内侧束或后外侧束与残端重建ACL的价值

　　作者：刘玉杰，李志超，李海鹏，薛 静，王志刚，李众利，蔡 胥，李光辉，魏 民，朱娟丽 作者单位：解放军总医院骨科医院，北京复兴路28号 100853

　　【摘要】 [目的]探讨保留交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)部分束支与残端纤维对前交叉韧带(ACL)重建的价值。[方法]前交叉韧带损伤89例，其中运动伤32例，训练伤24例，交通事故伤23例，生活中扭伤10例。关节镜下发现ACL在股骨髁间窝处断裂24例，胫骨髁间止点断裂28例，ACL前内侧束(AMB)断裂14例，后外侧束(PLB)断裂23例。采用保留ACL残端四股腘绳肌腱结嵌压固定法重建32例，自体带髌骨块的股四头肌腱嵌压固定法重建20例;保留ACL前内侧束和后外侧束双股腘绳肌腱结嵌压固定重建37例。胫骨端采用界面钉固定和在胫骨桥上肌腱缝线打结固定。[结果]术后均得到随访，时间14～37个月，平均25个月，术后膝关节稳定性增强，Lysholm膝关节功能评分，术前平均67.5分，终末随访平均95.2分，术后提高27.7分。Rulermetr测试胫骨位移距离4 mm±3 mm 72例，6 mm±2 mm 17例;Lachman试验阴性79例，弱阳性8例，阳性2例。按膝关节疗效评定标准，优76例，良13例。[结论]保留交叉韧带前内侧束或后外侧束与残端重建ACL，有助于移植肌腱再血管化及爬行替代和本体感觉建立，有利于维持膝关节稳定性。

　　【关键词】 交叉韧带; 关节镜; 膝关节; 肌腱移植

　　Value of reconstruct anterior cruciate ligament for remaining anteromedial or posterolateral bundle and ruptured fiber∥LIU Yu-jie,LI Zhi-chao,LI Hai-peng,et al.Department of Orthopedical Surgery of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853,China

　　Abstract：[Objective]To evaluate the curative effect of anterior cruciate ligament (ACL)reconstruction for remaining anteromedial or posterolateral bundle and ruptured fiber.[Method]Among 89 cases of ACL rupture,there were 32 cases of sports injury,24 cases training injury,23 cases traffic accidents and 10 cases sprained in daily life. ACL ruptured at the notch of the femur in 24 cases, and at the intercondyle of the tibial in 28 cases. Thirty-two cases were reconstructed with quadri-bundle Hamstring tendon knot press-fit technique and 20 cases were reconstructed with quadriceps tendon press-fit technique with autogenetic patellar bone.ACL anteromedial bundle(AMB) ruptured in 14 cases and posterolateral bundle(PLB) ruptured in 23 cases.The intact bundle and the remnants of ACL were preserved. AMB and PLB were reconstructed with double-bundle Hamstring tendon knot press-fit technique in 37 cases. Absorbable interference screws were used at the tibial tunnel and sutured tendon was knotted across the tibial bone bridge.[Result]The average duration of follow-up were 25 months (14-37 months).Lysholm knee function score increased by 27.7 scores, from average 67.5 scores of pre-operation to average 95.2 scores at the end of the follow-up. Rulermetr examination tibial translation was 4 mm±2 mm in 72 cases and 6 mm±3 mm in 17 cases. Lachman test was negative in 79 case, weakly positive in 8 cases and positive in 2 cases. The function of the knees were improved and the stabilization was strengthened after operation. According to knee therapeutic effect evaluation criterion, 76 cases were excellent and 13 cases were good.[Conclusion]To keep the remaining of anteromedial or posterolateral bundle and ruptured fiber for ACL reconstruction is beneficial for the graft revascularization or healing, and is helpful for the position sense or rehabilitation.

　　Key words：cruciate ligament; arthroscopy; knee joint; tendon transplantion

　　随着运动伤和交通事故伤的增多，膝前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤有明显增多的趋势。如何解决移植肌腱再血管化，完成爬行替代过程，使移植的肌腱与骨隧道愈合，恢复膝关节的本体感觉，是目前研究的重要课题。作者采用保留ACL存留的前内侧束或后外侧束支及ACL断端纤维，关节镜下重建ACL,取得了良好效果。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　自2002年1月～2004年1月重建前交叉韧带89例，其中运动伤32例，训练伤24例，交通事故伤23例，生活扭伤10例。男53例，女36例。年龄16～49岁，平均29岁。战士26例，学生25例，体育爱好者23例，运动员15例。临床表现为膝关节疼痛，跑步、上下楼、登高、下山时膝关节不稳伴无力。股四头肌萎缩，前抽屉试验阳性66例，Lachman试验阳性80例，弱阳性19例。Rulermetr测试胫骨前移平均9.0 mm(7～12 mm)。

　　1.2 手术方法

　　关节镜常规检查，发现前内侧束(AMB)断裂14例，后外侧束(PLB)断裂23例;在股骨髁间窝处ACL上止点断裂24例，在胫骨止点断裂28例。合并半月板损伤21例，给予半月板缝合5例，半月板清理和成形术16例;关节软骨损伤行微骨折治疗16例。保护好未受损伤的前内侧束或后外侧束，在损伤束的解剖部位将胫骨导向器安置好并保护好未受损伤的部分束，打入导针。根据移植肌腱的直径选择相应的胫骨钻头，建立胫骨隧道(图1～4)。在股骨髁间窝ACL上止点损伤的解剖部位，AMB选择10∶30-11点的位置，PLM选择9点的位置，打入导针，阶梯状联合钻沿导针从股骨外髁建立股骨隧道，成形后的股骨隧道呈瓶颈状。术中不作ACL止点残迹清理，保留ACL在胫骨或股骨髁间窝的残端。取腘绳肌腱，进行肌腱预张力，重量为20镑，持续5～10 min，肌腱端用2/0 ETHIBOND EXCEL不可吸收线编织缝合。在双股肌腱中间打结。取带髌骨块的股四头肌腱70～80 mm，用2/0 THIBOND EXCEL不可吸收线编织缝合肌腱端，肌腱尾端缝线供胫骨端固定用。将肌腱从股骨外髁隧道口经关节腔牵入胫骨隧道外口，牵拉肌腱并作膝关节屈伸活动20次，使肌腱移植物嵌入瓶颈状股骨隧道内，在胫骨隧道外口穿出，采用可吸收界面螺钉固定，缝线在骨桥上打结固定。术后支具保护，按康复程序进行功能练习。保留ACL残端采用腘绳肌腱结嵌压固定法重建32例，自体带髌骨块的股四头肌腱嵌压固定法重建20例;保存残留的前内侧束或后外侧束支双股腘绳肌腱结嵌压固定重建37例。胫骨端均采用可吸收界面钉和肌腱编织缝线在胫骨桥上打结双重固定。

　　图1 前交叉韧带后外侧束损伤，前内侧束正常 图2 后外侧束胫骨隧道定位 图3 在前内侧束止点后方建立后外侧束胫骨隧道 图4 重建的ACL后外侧束

　　2 结 果

　　本组术后随访14～37个月，平均25个月，膝关节功能改善，稳定性增强。Lysholm膝关节功能评分，术前平均67.5分，终末随访平均95.2分，术后提高27.7分。Rulermetr测试胫骨位移距离4 mm±3 mm 72例，6 mm±2 mm 17例;Lachman试验阴性79例，弱阳性8例，阳性2例。按王亦聪膝关节疗效评定标准，优76例，良13例。本组病例均恢复日常工作与生活，运动员术后恢复了伤前的运动训练11例，4例退役。战士26例中21例能参加常规军训，5例退出现役，可以胜任正常工作。术后患者早期股四头肌萎缩均明显，经术后6个月～1年的训练后逐渐恢复正常。膝关节本体觉1年后两侧无明显异常，关节稳定性均明显改善。

　　3 讨 论

　　随着微创外科理念的深入和关节镜技术的提高，关节镜下重建ACL已成为共识并取得了很大进展。多年来，人们在探讨如何解决移植肌腱再血管化，完成爬行替代过程，早日恢复膝关节的本体感觉功能，重现ACL完整而又复杂的生理解剖功能方面，进行了大量的研究。

　　很多学者对ACL的解剖进行了研究[1]，发现ACL主要由前内侧束(AMB)和后外侧束(PLB)组成。前内侧束长约28～38 mm，后外侧束长度平均为17.8 mm，两束直径相似。ACL的股骨止点呈椭圆形，长18 mm，宽11 mm。其中AMB位于股骨外髁内侧壁的近侧，PLB位于远侧，接近股骨外髁远端软骨面。每束大约各占股骨止点的50%，AMB面积为47 mm2±13 mm2，PLB面积为492 mm±13mm2。ACL的胫骨止点位于内外侧胫骨髁间棘之间，呈椭圆形，冠状位长11 mm，矢状位17 mm，向后可以延伸到外侧半月板后角。

　　Gabriel研究了膝关节外翻和旋转联合负荷下ACL前后束的应力分布，研究表明当胫骨受到向前的外力时，PLB在膝关节完全伸直时最紧张，随着关节屈曲，其紧张度减低;AMB在膝关节完全伸直到屈曲60°时紧张度逐渐增加，屈曲60°～90°时紧张度又逐渐减低。当胫骨受到旋转外力时，PLB在膝屈曲15°时受力最大，30°时受力较小;AMB在膝屈曲15°、30°时受力相近。Sakane等[3]发现膝关节屈曲0°～45°时，PLB比AMB更紧张，屈曲15°时PLB紧张度最大;而AMB在屈膝的各个角度紧张度相对恒定。因此，前内侧束主要限制胫骨前移，后外侧束主要在膝关节伸直位时起稳定作用，尤其是保持膝关节的旋转稳定性。Sommerlath等对19例单束损伤的患者进行了9～15年的随访，发现无1例发展为完全断裂，但只有32%的患者可以恢复受伤前的运动水平。Barrack等随访了35例患者，结果48%的患者预后不佳，86%的患者症状持续存在。Fritschy等随访了43例患者，发现42%发展为完全断裂。然而在ACL纤维断裂<50%的患者中，只有18%发展为完全断裂。ACL单束损伤是否会发生完全断裂取决于损伤纤维的数量、损伤类型及有无继发性损伤，特别是后外侧束损伤后，对膝关节的稳定性影响较大。ACL前内侧束和后外侧束，各束均有其特殊功能，并非可有可无。如果损伤后不进行治疗，膝关节继发性损伤将会继续加重。

　　Adachi等[3]保留剩余的前内侧束支重建ACL 40例，并与40例ACL完全断裂的患者采用单束方法重建进行了比较。术后KT2000测量结果为：采用前内侧束重建组的胫骨位移由5.3 mm±2.6 mm下降到0.7 mm±1.8 mm，单束重建组6.0 mm±2.4 mm下降到1.8 mm±2.1 mm。Ochi等[4]报道了169例ACL损伤的患者，17例发生单束损伤，其中有13例为前内侧束损伤，4例为后外侧束损伤。采用该方法重建ACL的单束损伤获得了良好效果。在关节镜下观察重建的ACL，各束支在膝关节不同活动的角度下可以独立地发挥各自的功能。

　　解剖学研究表明ACL纤维中存有Ruffini小体、Pacinian小体和Golgi小体等机械感受器[5]，这些机械感受器与膝关节的本体感觉有关，机械感受器兴奋可以引起神经肌肉反射，有利于增强膝关节的稳定性。Adachi[6]组织学研究表明ACL中机械感受器的数量与膝关节本体感觉的功能显著相关。如果ACL重建中保存ACL部分束支和断端纤维，有利于机械感受器长入肌腱移植物，术后膝关节本体感觉恢复良好。

　　目前临床上对ACL单束损伤，多数重建时采用完全清除未损伤的束支和ACL上下止点的断端纤维，其实这样不利于血管神经纤维长入移植的肌腱和再血管化进程，不利于膝关节本体觉感受器的建立。作者认为在ACL重建术中，只要不影响ACL定位点的确定和手术操作，残端纤维没有撞击，避免过多清除ACL断端和滑膜组织，应尽量保护好存留的ACL束支和断端纤维，为移植的肌腱提供良好的血供和神经纤维长入的平台。

　　综上所述，重建交叉韧带中，采用肌腱结嵌压固定法，增加了移植肌腱与骨隧道的接触面积，促进了肌腱与骨道的愈合[7，8];保留剩余的ACL前内侧束或后外侧束及ACL断端纤维，符合解剖重建的原则[9，10]，有利于血管神经纤维长入重建的韧带内，有利于移植的韧带再血管化和本体神经感受器的建立，有助于膝关节功能康复。

　　【参考文献】

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　　[2] Gabriel MT,Wong EK,Woo SL,et al.Distribution of in situ forces in the anterior cruciate ligament in response to rotatory loads[J].J Orthop Res,2004,22:85-89.

　　[3] Adachi N,Ochi M,Uchio Y,et al.Mechanoreceptors in the anterior cruciate ligament contribute to the joint position sense knee[J].Acta Orthop Scand，2002,73:330-334.

　　[4] Ochi M,Adachi N, Deie M,et al.Anterior cruciate ligament augmentation procedure with a 1-incision technique: anteromedial bundle or posterolateral bundle reconstruction[J].Arthroscopy,2006,4:463-465.

　　[5] Tsuda E,Okamura Y,Otsuka H,et al.Direct evidence of the anterior cruciate ligament-hamstring reflex arc in humans[J]. J Sports Med(Am),2001,29:83-87.

　　[6] Adachi N,Ochi M, Uchio Y, et al.Anterior cruciate ligament augmentation under arthroscopy.A minimum 2-year follow-up in 40 patients[J].Arch Orthop Trauma Surg,2000,120:128-133.

　　[7] 刘玉杰，王志刚，王 岩，等.半腱肌股薄肌腱打结骨栓嵌入固定镜下重建交交叉韧带的初步观察[J].中华创伤杂志，2003，19：167-169.

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　　[9] 刘玉杰，李众利，王志刚.腘绳肌腱结嵌压固定法重建交叉韧带的临床应用与生物力学研究[J].中国矫形外科杂志，2005，13：20.

　　[10]刘玉杰，唐佩福，王志刚，等.带髌骨块股四头肌腱嵌压固定法重建前十字韧带：附加14例初步报告[J].中国矫形外科杂志，2005，4：264-266.