手术治疗肱骨近端骨折的研究进展

　　作者：吴毅华，韦寿繁，卢长巍 作者单位：广西河池市人民医院，右江民族医学院附属河池医院骨科，广西，河池，?547000

　　【关键词】 肱骨骨折 外科手术 骨折固定术 内

　　肱骨近端骨折是一种较常见的骨折，国内报道其发生率占全身骨折的2.5%[1]，国外文献报道为4%～5%或更高[2]。其中80%～85%为无移位或轻微移位骨折，保守治疗即可取得良好效果[1,2]。有移位的骨折需手术治疗，年轻患者通常由高能量创伤所致;而对于骨质疏松的老年患者，不太严重的创伤即可引起明显损伤。随着社会的老龄化，这种骨折的发生率也逐渐增加。近年来，人们对肱骨近端骨折的研究越来越多，对这类骨折的治疗有多种方法特别是对不稳定及粉碎性肱骨近端骨折的处理一直存在分歧。根据国内外近年文献对肱骨近端骨折的治疗方法综述如下。

　　1 手术方法

　　肱骨近端骨折80%～85%为无移位或轻微移位骨折，可通过非手术疗法获得满意效果。通常对于“一部分骨折”和大多数“二部分骨折”均可采用非手术方法治疗，而对成角>45°、骨折块分离>1cm或有移位的大结节骨折(移位>0.5cm)常需手术复位。对“三部分骨折”及“四部分骨折”多需手术复位。治疗应当恢复肱骨的轴线，帮助患者获得良好的功能结果是很重要的。

　　1.1 闭合复位经皮穿针固定术

　　闭合复位经皮穿针固定术是一项微创技术。手术需要在电视透视的监视下进行。是目前治疗肱骨近端骨折热门话题。肱骨近端骨折试图采用保守治疗时，手法复位后如骨折端不稳定，仅靠石膏、夹板、牵引等方法不能维持骨折的复位，可采用经皮克氏针、髓内针或外固定架维持固定。Zingg等[3]用经皮克氏针固定治疗老年性肱骨近端骨折31例，优良率为80.6%，认为经皮固定治疗老年肱骨近端骨折是一种有价值的方法，而且具有并发症少、康复期短等优点。国外相关文献[4,5]报道对于Neer分型中二部分骨折以及三部分骨折，穿针法能提供足够的稳定性，允许患者早期活动，从而获得满意结果。此种手术方法创伤小，保留了骨折端血运，因而骨折愈合较快、头坏死率低。但是经皮穿针也存在固定不牢、针道感染、皮肤刺激、走针等问题。随着手术技术及内固定技术的发展，肱骨近端骨折外固定的应用已越来越少，主要用于开放性骨折，污染重或局部软组织损伤重的患者，以避免内固定物植入引起的感染。

　　1.2 髓内钉固定

　　Hessmann等[6]经过临床治疗观察采用髓内钉固定肱骨近端骨折的优点在于创伤较小，可最大限度地保留骨折断端血供。Lin[7]应用肱骨近端带锁髓内钉治疗27例移位的三部分肱骨近端骨折患者(平均54.3岁)，随访24个月显示所有患者骨折均愈合，其中21例结果优良，平均Neer评分为87.5分;6例不满意，平均Neer评分为75.8分;认为带锁髓内钉是一种治疗严重移位的三部分骨折，特别是伴有肱骨干骨折的有效方法。改良的带锁髓内钉设计是近端通过螺旋刃锁钉实现角稳定，与普通带锁髓内钉相比，可增加骨-内固定物的接触表面，从而减少骨小梁劳损。髓内针固定肱骨近端骨折可分为单针固定和多针固定，前者如Polarus钉、Sirus钉，后者包括U形钉、J形钉。Adedapo等[8]报道应用Polarus钉固定肱骨近端骨折的效果良好，而Bernard等[9]报道应用Polarus钉固定肱骨近端三部分骨折，结果7例患者中5例失败，其中3例改行半肩关节置换术。Parsons等[10]应用Polarus钉治疗60例移位和不稳定型肱骨近端骨折，除1例因为术后摔倒致髓内针从大结节脱出而需取出外，其余均获得坚强愈合。

　　近年来，生物力学的研究显示髓内钉技术明显优于经皮穿针技术，是一种比较坚强、稳定、持久的固定方法。相对于经皮穿针技术，能提供更大的稳定性。钢板技术对软组织损伤大，而髓内钉技术对软组织损伤明显偏小。多数学者在髓内钉技术应用中也获得了满意结果[11,12]。Wachtl等[12]经研究发现髓内钉技术明显降低了肱骨头坏死发生率，但对于骨缺失的患者仍有欠缺。

　　1.3 钢板固定

　　应用肱骨近端锁定钢板(LPHP)固定是近年来肱骨近端骨折治疗的一大进步。虽其缺点是手术暴露较广泛，会进一步加重骨折周围软组织损伤，破坏血运，从而增加骨折不愈合和肱骨头缺血坏死的概率，但却为骨折的固定提供了最大的稳定性[13]。此类钢板是根据肱骨近端解剖形状设计的一种角稳定性钢板，体积小，通过锁定螺钉的成角稳定性及其在肱骨头的三维分布，可牢固固定于肱骨近端，适用于骨质疏松性骨折，且钢板四周的缝合孔可在复杂骨折情况下穿过环扎钢丝或缝合线，吸收旋转肩袖的张力，从而保证初始的高稳定性，以便早期活动，这已成为临床上倍受欢迎的新方法[14,15]。生物力学研究[16]表明，应用LPHP固定的肱骨近端的抗剪切稳定性较普通钢板、叶型钢板固定高。采用LPHP固定肱骨近端骨折的缺点在于软组织剥离较多，创伤大，肱骨头缺血性坏死发生率较高[17]。

　　近年来发展许多新的钢板技术不但为骨折提供了极大的稳定性，而且没有增加软组织和血运损伤的风险。部分临床医生用T形钢板内固定治疗肱骨近端三部分或四部分骨折获得良好效果[18]。而Wanner等[13]用2块1/3管状钢板固定治疗肱骨近端骨折，他们认为2块1/3管状钢板做内固定能提供很大的稳定性，并能允许早期肩关节活动，相对T钢板固定在没有降低稳定性的同时减少了血运的破坏，是一种非常好的方法。然而目前临床上尚未见公认的治疗肱骨近端骨折内固定器材。

　　1.4 人工肩关节置换

　　肩关节置换术包括半肩关节置换术和全肩关节置换术，半肩关节置换术又称肱骨头置换术。全肩关节置换术是在半肩关节置换术的基础上再植入关节盂假体。肱骨近端骨折治疗中应用全肩关节置换术不及半肩关节置换术广泛，只有在并发肩关节退行性变、关节盂磨损或发育不良等特殊情况下才考虑应用。多数学者认为肱骨近端骨折Neer四部分骨折的最佳治疗手术方法是人工肱骨头置换术[4,5]。人工肱骨头置换术在新鲜骨折中的指征是：老年肱骨头粉碎骨折;Neer四部分骨折并脱位;部分有骨质疏松和小的肱骨头骨折片的老年三部分骨折并脱位;老年关节面骨折累及40%～50%;部分解剖颈骨折内固定无法使用。为防止结节移位、骨折愈合不佳，在人工假体置换手术中对结节部进行修复是必要的。当骨折不愈合、切开复位内固定失败时，肱骨头置换是一种补救的治疗方法[19]。人工肱骨头置换术虽然在减轻疼痛方面有很好的效果，但术后一定程度上也限制了肩关节的活动[20]。

　　如今，肩关节置换术还不像髋关节及膝关节置换术那样成熟，且存在很多并发症，一旦手术失败无很好的补救措施。笔者主张对于肱骨近端复杂骨折可先考虑切开复位内固定术，肩关节置换术可作为内固定失败的一种补救措施。当然，对于老年患者，骨质质量较差的复杂骨折，也可一期行肩关节置换术。

　　2 结语

　　目前对肱骨近端骨折，特别是伴有骨质疏松的肱骨近端骨折尚缺乏理想的治疗方法。临床治疗仍未形成一个固定的、被大多数学者接受的治疗模式。闭合复位经皮穿针固定术、髓内钉固定、钢板固定以及人工肩关节置换等方法各有利弊。笔者认为应根据不同的骨折类型、不同的具体情况，采用不同的治疗方法。随着新型的内固定物越发受到临床医生的青睐，有望在治疗方法上达到统一的标准。术前应多方位拍摄X线片，必要时作CT检查协助诊断。尽可能的采用微创技术，内固定方法应该能够为骨折提供最大的稳定性，手术应以不影响肩关节功能和活动范围并能允许肩关节进行早期活动为原则。

　　【参考文献】

　　[1]王亦聪.骨与关节损伤[M].2版.北京:人民卫生出版社,1995：314-318.

　　[2]Joseph D, Anthony J. Fractures of the proximal humerus:diagnosis and management[M]//Joseph P,Gerald R,Williams Jr. Disorders of the shoulder:diagnosis and mangement.Philadephia:Lippincott Williams and Wilkins,1999：639-685.

　　[3]Zingg U, Brunnschweiler D, Keller H, et al. Percutaneous mininal ostesynthesis of fractures of the proximal humeral in elderly patients[J]. Swiss Surg 2002,8(1):11-14.

　　[4]Herscovici D Jr, Saunders DT, Johnson MP, et al. Percutaneous fixation of proximal humeral fractures[J].Clin Orthop,2000,375:97.

　　[5]Le Bellec Y, Masmejean E, Cottias P, et al.Internal fixation of proximal humerus fracture by“palm tree”pinning[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,2002,88(4):342.

　　[6]Hessmann MH, Blum J, Hofmann A, et al. Internal fixation of proximal humeral fractures: current concepts[J]. Eur J Trauma，2003,29(5):253-261.

　　[7]Lin J. Effectiveness of locked nailing for displaced three-part proximal hurreral fractures[J]. J Trauma，2006,61(2):363-374.

　　[8]Adedapo AO, Ikpeme JO. The results of internal fixation of three- and four-part proximal hurneral fractures with the Polarus nail[J]. Injury,2001,32(2):115-121.

　　[9]Bernard J, Charalambides C, Aderinto J, et al. Early failure of intramedullary nailing for proximal hurneral fractures[J]. Injury, 2000,31(10):789-792.

　　[10]Parsons M, Brien RJ, Hughes JS. Locked intuarrtadullary nailing for displaced and unstable proximal hutrerus fractures[J]. Tech Shoulder Elbow Surg,2005,6(2):75-86.

　　[11]Khodadadyan-K lostermann C, Raschke M,Fontes R,et al. Treatment of complex proximal humeral fractures with minimally invasive fixation of the humeral head combined with flexible intramedullary wire fixation-introduction of a new treatment concept[J].Langenbecks Arch Surg,2002, 387(3-4):153.

　　[12]Wachtl SW,Marti CB,Hoogewoud HM, et al.Treatment of proximal humerus fracture using multiple intramedullary flexible nails[J].Arch Orthop Trauma Surg,2000, 120(3/4):171.

　　[13]Wanner GA,Wanner-Schmid E,Romero J,et al.Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two one-third tubular plates [J]. J Trauma,2003,54(3):536.

　　[14]Plecko M, Krausl A. Internal fixation of proximal humerus fractures using the locking proximal humerus plate. OperO rthop Traumatol，2005,17(1):25-50.

　　[15]Muckter H, Herzog L, Becker M, et al. Angle and rotation-stable internal fixation of proximal hurrerus fractures with the humerus fixator plate. Early clinical experience with a newly developed implant [J]. Chirurg,2001,72(11):1327-1335.

　　[16]Siffri RC，Peindl RD, Coley ER, et al. Biomechanical analysis of blade plate versus locking plate fixation for a proximal humerus fracture: comparison using cadaveric and synthetic humeri [J]. J Orthop Trauma，2006,20(8):547-554.

　　[17]Reid JS，Fractures of the proximal humerus [J]. Cur Opin Orthop, 2003,14:269-280.

　　[18]刘阳.肱骨近端骨折的手术治疗现状[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(2):135-137.

　　[19]Heers G, Torchia ME. Shoulder hemi-arthroplasty in proximal humeral fractures [J]. Orthopade, 2001,30(6):386.

　　[20]Prakash U, McGurty DW, Dent JA. Hemiarthroplasty for severe fractures of the proximal humerus [J]. J Shoulder Elbow Surg, 2002,11(5):428.