骨筋膜室综合征212例治疗体会
发表时间：2011-01-07 浏览次数：391次
作者：周天洪 伍秀东 作者单位：广东省东莞市虎门医院骨外科，广东东莞 523900
【摘要】目的：总结骨筋膜室综合征(OCS)的治疗。方法：OCS患者212例，首先采用甘露醇、β七叶皂甙钠进行脱水治疗，无效后进行手术治疗。结果：122例经甘露醇、β七叶皂甙钠脱水治疗后;肿胀逐渐消退,肢体功能恢复;90例接受了手术治疗。212例中，195例恢复良好，17例出现肢体不同程度功能障碍，无严重药物毒副作用发生。结论：OCS患者可先以甘露醇，β七叶皂甙钠进行保守治疗，无效后再手术切开减压，可取得令人满意的疗效。
【关键词】 甘露醇; β七叶皂甙钠;骨筋膜室综合征
骨筋膜室综合征(OCS)多指肢体创伤后发生在四肢特定的骨筋膜间室内,以进行性加重血循环障碍，引起骨筋膜间室内神经肌肉严重缺血甚至坏死为特点的综合征，主要发生于小腿和前臂，多见于伴有严重软组织损伤的粉碎性骨折患者。本病的早期诊断和果断治疗极其重要[1]，因为神经肌肉缺血达到一定时间后即可出现不可逆性的坏死损害,影响肢体功能,甚至危及生命。在医疗水平相对落后的城镇和广大偏远山区，由于缺乏诊治该病的经验，常常导致严重的肢体伤残事故。我院自2000年7月至2005年6月共收治212 例小腿骨筋膜间室综合征，现将其总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
212 例中，男125 例,女87例;年龄16～78 岁,平均36.3岁。致伤原因:9例为煤气中毒昏迷前臂受压,11例为酒醉后前臂受压，45例重物挤压小腿致伤(无合并骨折)，35例为硬物击打双侧小腿致粉碎性骨折，112例车祸肢体受撞击致骨折。出现OCS时间:伤后24 h内发生者127 例;24～48 h 68 例;48～72 h 27例。临床表现：202例次患肢肿胀严重，软组织张力极度增高伴有不同程度活动功能障碍;187例次表现出与损伤程度不符的剧烈疼痛;182例次有明显两点分辨觉减弱;168例次指(趾)被动牵拉剧痛;102例次患肢出现张力性水泡;32例次出现感觉迟钝;13例次足背动脉搏动明显减弱;8例次桡动脉搏动明显减弱。
1.2 治疗方法
患者出现OCS后的30min内应用甘露醇和β七叶皂甙钠治疗，具体方法：20%甘露醇125mL，2～5min内静推完;β七叶皂甙钠10mg加入生理盐水40mL中静推，2h后重复应用一次，效果良好者改为每8h一次，连续用药3d，如治疗效果不佳者予以紧急手术治疗(18例行切开减压，同时行骨折开放复位AO钢板内固定;72例单纯切开减压，彻底打开受损伤部位全部骨筋膜室，其中延迟一期缝合49 例,二期植皮修复23例。接受手术者术后继续应用甘露醇及β七叶皂甙钠巩固治疗)。
1.3 结果
212例中，122例经甘露醇和β七叶皂甙钠作保守治疗处理后肿胀逐渐消退,肢体功能恢复;90例经药物治疗效果不佳，改行手术切开减压，其中术后73例患肢功能均恢复正常,17例术中可见部分肌肉坏死，术后肌力不同程度减弱(原发创伤严重损伤肌肉组织)。212例中，共有195例恢复良好，17例出现肢体不同程度功能障碍。全部病例均未见有严重的药物毒副作用发生。
2 讨论
骨筋膜室综合征多发生于小腿和前臂，引起OCS的原因虽较多,但以外伤多见，尤以车祸撞击，硬物击打，重物挤压为主;较少见的有醉酒及煤气中毒后肢体长时受压，少见的有凝血功能障碍合并轻微外伤(如经脉注射或抽血)。应指出的是，某些医源性因素也可引致OCS的发生，主要的有：(1)骨折开放复位内固定术后术野止血不彻底;(2)镇痛泵止痛掩盖了伤肢的剧痛，过紧的敷料包扎和外固定遮盖和加重了伤肢肿胀情况，影响了肤色的观察;(3)对有可能发生严重肿胀的手术(肌肉软组织原发损伤严重)，术后仍然常规缝合深筋膜;(4)术后没有常规进行利尿脱水消肿治疗[23]。发生OCS后，如没有得到及时与合理的处理，将发生严重的后果，是肢体伤残的重要因素。防治本疾病的发生发展，首先要提高广大医务人员的专业素养，重视对本病的早期诊断，早期治疗。
在本文212例的OCS治疗中，我们的体会到：(1)OCS一旦确诊，首先应平放患肢而不能抬高患肢，因为在组织压力升高情况下，抬高患肢会导致动脉压下降，导致小动脉的关闭而加重组织缺血，且在组织压高于静脉压的情况下，抬高患肢也达不到促进静脉回流作用。(2)立即进行脱水治疗，本组是应用20%甘露醇和β七叶皂甙钠进行处理。甘露醇和β七叶皂甙钠是两种作用机制不同的脱水药物。甘露醇具有强大的脱水作用[4]，疗效发生快，作用持续时间长，每8g甘露醇可脱出水分100mL。甘露醇的作用机制是：它能升高血浆渗透压，细胞外液中的水分迅速进入血管内，使得组织液减少，从而减轻水肿; 它还能降低血粘度，提高红细胞变形能力使局部氧份丰富，促进组织水平的转运而改善微循环。但甘露醇也有较明显的副作用：(1)短暂性高血容量、血压升高;(2)在脱水剂与利尿剂同时使用时也会导致水电解质紊乱和酸碱失衡;给药速度过快时，患者可出现头痛、眩晕，心律失常，畏寒、视物模糊等;(3)心功能不全者易诱发心衰;(4)剂量过大偶可发生惊厥;(5)也曾有过甘露醇引致肾病的文献报道[5]，患者用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等异常。而β七叶皂甙钠可升高ACTH的血浆浓度，促进PGF2 的分泌，清除体内氧自由基，提高静脉张力，促进静脉与淋巴回流，改善微循环并有保护血管及抗炎抗渗出作用。而且β七叶皂甙钠与血浆蛋白结合率高, 极少发生毒副作用，偶见注射部位疼痛，停用可消失[67]。β七叶皂甙钠与甘露醇配伍使用，可以充分地利用甘露醇脱水消肿作用，减少甘露醇的用量及缩短其使用时间。本文的212例中，有122例患者单纯使用甘露醇和β七叶皂甙钠进行治疗后获得良好疗效，也未见患者出现严重的不良反应。因而，我们认为，对无明显肌肉坏死和动脉损伤的OCS 患者可早期静脉使用甘露醇、β七叶皂甙钠治疗。
本文还有90例经联合应用甘露醇和β七叶皂甙钠后疗效不佳，原因可能与原发性损伤过于严重有关，局部血液循环障碍严重，药物难以进入患处，局部药物有效浓度不够，难以发挥药效药物而不能明显消除肿胀。对效果不佳者，要及时进行手术，充分减压，力争在肌肉神经发生不可逆损害之前中断缺血—水肿高压—缺血恶性循环。本文经甘露醇和β七叶皂甙钠联合治疗效果不佳的90例中，以手术治疗后，73例效果良好。我们认为，此90例患者虽以甘露醇和β七叶皂甙钠联合治疗效果不佳，但经该处理后，也可达到延缓病情发展、争取手术时间、减少后遗症的作用。
【参考文献】
[1]冯子平.骨筋膜室综合征的早期诊治[J].广东医学, 2000，21(7):623.
[2]王彦军.早期切开复位内固定术在预防小腿骨筋膜室综合征中的作用[J].山东医药,2000:20.
[3]吴涛,朱德容.骨筋膜室综合征早期诊断与治疗[J].咸宁学院学报(医学版), 2005, 19(3): 216.
[4]蔡卫东,方煌,罗永湘.半量甘露醇治疗早期骨筋膜室综合征的临床研究[J]. 骨与关节损伤杂志,2004,19(7):9293.
[5]王国寿.甘露醇β七叶皂甙钠在四肢骨折中的联合应用[J].中华实用中西医杂志,2005,18(17):896897.
[6]史继学.静脉滴注20%甘露醇诱发急性肾脏损害12 例[J].中华内科杂志, 1996，35(6):381.
[7]张玲香,王江.七叶皂甙钠用于骨折内固定术后83例疗效分析[J]. 现代医药卫生,2002,18(12):1079.
