骨盆骨折合并腹部脏器损伤58例诊治体会

　　作者：赖伟文 作者单位：广东省深圳市龙岗区坪山人民医院，广东深圳 518118

　　【摘要】目的：总结骨盆骨折合并腹部脏器损伤诊断和治疗体会。方法：对19902005年我院收治的58例骨盆骨折合并腹部脏器损伤的临床资料进行回顾性分析。结果：58例中治愈49例，死亡9例，其中行手术治疗者死亡5例，分别死于急性创伤失血性休克(2例)、肾功能衰竭(2例)和肺部严重感染(1例);行非手术治疗者死亡4例，分别死于重型脑部伤(2例)、肺部严重感染和多系统器官功能衰竭(各1例)。结论：骨盆骨折合并腹部闭合损伤易发生误漏诊。其病死率与手术时机有明显关系，腹腔穿刺是一种有效、简便的诊断方法。

　　【关键词】 骨盆骨折;腹部脏器损伤;腹腔穿刺;诊断;治疗

　　骨盆骨折合并腹部脏器损伤多由强大的外力所致，创伤严重，病情复杂，诊断和治疗均有一定难度，我院自19902005年共收治骨盆骨折合并腹部脏器损伤58例，现将诊治体会分析如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男35例，女23例，年龄9.5～77.5岁，平均38.6岁。损伤原因：车祸伤38例，挤压伤12例，坠落伤8例。其中闭合性骨盆损伤35例，开放性骨盆损伤23例;一侧耻骨上下支骨折14例，一侧耻骨上下支骨折合并耻骨联合分离12例，一侧耻骨上下支骨折合并骶髂关节脱位14例，一侧耻骨上下支骨折合并髂骨骨折8例，髂骨骨折合并骶髂关节脱位6例，骶骨骨折4例。合并损伤部位：脾破裂22例，肝破裂7例，肾破裂13例，腹膜后血肿22例，胃和小肠破裂6例，直结肠破裂6例，尿道伤7例，膀胱破裂15例，阴道损伤2例。2个部位损伤27例，3个部位损伤22例，4个以上脏器损伤9例。失血量超过2000 mL 28例。伤后至入院时间为10 min～22.5 h，平均3.3 h，3 h内入院占65.5%。全组ISS评分16.3～65.5，平均ISS值为34.5。

　　1.2 治疗方法

　　对休克及腹膜炎的观察和治疗：密切观察血压、脉搏、呼吸，同时观察腹痛情况，测定血红蛋白和红细胞压积变化，反复腹腔穿刺，根据上述情况综合判断是否有内脏破裂。若排除内脏破裂，则考虑出血和血压下降为骨盆骨折失血所致，行输血、输液等抗休克抢救措施。

　　对骨盆骨折的治疗：待患者病情稳定后，根据骨盆骨折的不同类型，采取相应治疗方法及良好的复位，恢复骨盆的形状和生理功能，减少骨盆的异常活动，控制出血和疼痛。开放性骨盆损伤均行彻底清创Ⅰ期缝合。本组行髂内动脉结扎8例，双髂内动脉栓塞6例，骨盆外固定支架固定4例，骨盆切开复位内固定9例。其余骨盆骨折予以骨盆悬吊或下肢牵引等保守治疗。

　　对合并损伤的手术治疗：手术治疗30例，非手术治疗28例。行剖腹探术29例次，手术方式：肝修补术4例，脾切除10例，修补5例，脾网1例，脾动脉栓塞2例，肾全切除5例，修补3例，肾部分切除1例，膀胱修补和(或)造瘘术15例;尿道伤7例均行II期手术，阴道修补2例，胃和小肠修补吻合术6例，结肠造瘘术4例，结肠I期修补吻合术2例;合并肢体及脊柱骨折、胸部伤、脑部伤行相应处理，治疗与手术方法本组未行特殊统计。

　　1.3 结果

　　本组治愈49例，骨盆明显畸形愈合、影响日常行走功能2例。死亡9例：30例手术者中死亡5例：(2例死于急性创伤失血性休克，2例死于肾功能衰竭，1例死于肺部严重感染)，28例非手术者中死亡4例：(2例死于重型脑部伤，1例死于肺部严重感染，1例死于多系统器官功能衰竭)。

　　2 讨论

　　骨盆骨折常常由巨大的直接暴力所导致，诊断较为明确;但因其常伴有合并伤，病情危重，休克发生率高。骨盆骨折的合并伤是影响该病死亡的重要因素。根据文献报道：50%以上的骨盆骨折患者合并有其他系统损伤，其中腹部是发生合并伤最常见的部位之一[1]。骨盆骨折合并腹部损伤患者病情多危重复杂，常合并多脏器损伤，及时正确地诊治合并伤是成功抢救的关键。本组中2个部位损伤占46.6%，3个部位损伤占37.9%，4个以上脏器损伤占15.5%。

　　腹部损伤包括实质性器官损伤出血、后腹膜外出血及空腔器官损伤，其中腹内实质器官损伤出血及腹膜外出血的表现主要为失血及休克的表现，其诊断可以根据腹部超声及CT等检查明确，故强调对病情允许的患者，要求进行基本的检查如腹部超声及X线检查等，以免在盲目的观察过程中耽误治疗。如病情危急无法完成基本检查，我们主要关注以下要点：肝、肾、脾区有无明显挫伤，有无明显腹胀，肠鸣音有无减弱，有无移动性浊音。在空腔器官破裂的早期腹胀及移动性浊音较少见，但肠鸣音改变出现较早。空腔器官破裂的突出特点是出现腹膜炎，表现为腹肌紧张、压痛及反跳痛，肝浊音界缩小或消失及肠鸣音减弱。部分患者腹部X线检查可见膈下游离气体。但在骨盆骨折时最常发生损伤的器官为尿道及膀胱，单纯性尿道损伤者多无腹部症状与体征，而主要出现血尿，排尿困难及会阴部尿外渗。膀胱损伤时常出现排尿紊乱及腹膜炎表现，并有血尿，可置入导尿管后注入生理盐水，充盈膀胱后回收液明显增多或减少可确定诊断(注意无菌操作)。腹腔穿刺是诊断中必不可少的方法。本组患者均进行腹腔穿刺，其中直接明确诊断34例。值得注意的是腹膜后出血时，腹穿可能出现假阳性;空腔器官破裂的早期腹穿可能出现假阴性。总之，此类患者的诊断应重视对腹部及全身情况的动态观察和受伤机制的分析;腹穿结果应结合临床综合判断，通过对穿刺液的检测分析可能更有价值;对高度怀疑腹腔内脏器损伤特别是输血已达1500～2000　mL，休克仍不见好转者，排除其它部位原因的条件下宜尽早剖腹探查。

　　骨盆骨折最紧急、最严重的并发症是盆腔大出血。骨盆出血来源于骨折创面、盆腔静脉丛撕裂，部分患者可以由于髂内、外动脉或其主要分支的的直接损伤而发生致死性出血。我们处理时首先积极扩容及抗休克，并且采用适当的方法尽早进行骨盆整复与固定，减少输血量及并发症。我们常用的方法是使用骨盆外固定支架固定不稳定骨盆骨折，以防止损伤部位的反复出血。另外，急诊行髂内动脉栓塞也是较为有效的止血方法为，其伤后≤3h和>3h接受血管栓塞的病死率分别为14% 和75%[2]，所以早期的介入治疗能减少盆腔大出血所导致的死亡。对合并有腹腔脏器伤者需行开放手术治疗时，可行单侧或双侧髂内动脉结扎术[3]，但采用双侧髂内动脉结扎术时要注意降结肠的血运情况。本组行髂内动脉结扎8例，双髂内动脉栓塞6例，其中10例出血明显减少，且无不良并发症发生。

　　骨盆骨折的处理可采用卧床、骨盆悬吊、骨牵引。我们对不稳定性骨盆骨折较多采用外骨针和支架固定，对大的骨折移位则采用多种复位内固定处理[4]。本组我们采用骨盆外固定支架固定4例，骨盆切开复位内固定9例。

　　剖腹探查兼有诊断与治疗的双重作用，可避免漏诊多脏器伤。肝损伤处理原则为清创、止血、引流，可采用创面缝合、明胶海棉及大网膜填塞等止血法，深部肝损伤应显露损伤血管、胆管，妥善结扎，必要时行肝叶或肝段切除。本组中行肝修补术4例，余患者行保守治疗治愈。对成人脾破裂均主张切除，以确保彻底止血;儿童脾破裂则尽量采用保脾治疗。胃及小肠损伤一般行修补或部分切除吻合;结肠损伤处理裂口小，腹腔污染轻，全身情况好者，考虑I期修补，也宜在近侧行造口术，于缝合前清理肠道，并要充分引流腹腔，对腹腔污染严重及全身情况差者，主张作破裂处外置术。直肠损伤可用常规缝合修复，近侧行造口术。肾挫伤多数不需外科手术，严重的肾脏损伤根据病情采用肾修补、部分切除或单侧肾切除术。本组中行肾全切除5例，修补3例，肾部分切除1例。尿道膀胱损伤的处理：单纯尿道损伤可插入导尿管留置;单纯尿道断裂：若情况允许应行尿道会师术，如果条件限制可先行膀胱造瘘术，有尿外渗者应置引流管;膀胱损伤者应充分引流尿液并密切观察，裂口大、症状重者应早期急诊手术修补及腹腔引流，并作膀胱造瘘。