胸脐皮瓣游离移植修复小腿大面积软组织缺损

　　作者：李伟勇 作者单位：317602 浙江玉环，玉环县红十字医院骨科

　　【摘要】 目的 探讨应用显微外科技术修复小腿大面积软组织缺损的方法。方法 采用胸脐皮瓣游离移植修复小腿严重创伤所致的大面积皮肤软组织缺损、肌腱及骨质缺损或外露8 例。结果 移植皮瓣全部成活,经6个月～1 年随访,皮瓣成活良好,修复的小腿均恢复了功能。结论 胸脐皮瓣游离移植是修复小腿大面积软组织缺损的理想方法。

　　【关键词】 皮瓣;小腿;软组织缺损;修复;显微外科技术

　　笔者采用胸脐皮瓣游离移植修复小腿严重创伤所致的大面积皮肤软组织缺损、肌腱及骨质缺损或外露8例，均取得较好疗效。现报告如下。

　　1 临床资料

　　本组8例,男6例，女2例;年龄8～57岁。致伤原因：均为道路交通伤。5例合并小腿软组织挫裂伤和胫腓骨粉碎性骨折，3例合并踝部多发骨折，5例合并胫前动脉损伤，3例伴胫后动脉损伤。伴慢性溃疡创面感染4 例。以上病例均伴有肌腱或骨外露。本组清创后创面软组织缺损最大面积31cm×12cm，最小为12cm×7cm。皮瓣切取最大面积35cm×14cm，最小为13cm×8cm。伤后至皮瓣修复时间为18～31天。

　　2 治疗方法

　　2.1 手术时机 手术时机选择:原则上软组织缺损要尽可能一期修复,早期清创后尽可能修复创面。若患者的条件不允许或医院条件不具备,延迟手术治疗同样能达到预期效果。创面污染和损伤较重,要反复清创,待条件允许后再行皮瓣移植修复。如果感染创面未经很好处理,必然导致皮瓣移植失败[1]。本组8 例大面积皮肤软组织缺损,均用延迟一期(亚急诊) 或延迟施行游离胸脐皮瓣移植修复,均获得成功并达到预期临床效果。笔者认为,在创伤早期应用吻合血管皮瓣游离移植修复有较多优点: (1) 能够使清创手术做到彻底,不致担心切除组织过多无法闭合创面而仅做姑息处理。彻底清创有利于使一个污染较重的创面变成一个相对较清洁的创面，或分泌物明显减少、肉芽新鲜时(图1),有利于组织康复。(2) 创伤早期组织解剖关系清楚,便于对神经、肌肉、骨骼等进行修复,有利于功能尽早恢复,而且受区血管无炎症反应,术后皮瓣成活率高。(3) 吻合血管的皮瓣移植有血液直接供应,可减少瘢痕形成或挛缩造成的继发畸形。(4) 能早期进行深层组织,如骨骼、肌腱、神经等组织的二期修复。

　　2.2 创面处理 麻醉后上气囊止血带。用3%过氧化氢和生理盐水及稀释的碘伏水反复冲洗创面3遍。切除失活的皮缘、肌腱或骨组织，刮除陈旧老化的肉芽，至创面新鲜平整。

　　2.3 皮瓣设计 主张以脐至肩胛下角连线为皮瓣中轴,外界不超过腋中线,内侧不超过腹中线。术前用多普勒探测腹壁下动脉旁支,该支发出位置多平脐,但也有在脐上下3cm ,旁开3～4cm。笔者以脐旁穿支点至同侧肩胛下角连线为皮瓣中轴线设计皮瓣,这样可以使皮瓣向近端延长,增加切取面积。在设计皮瓣时,其面积较供区面积稍大一些,以免术后肿胀,张力过高,影响血运。手术时先切开皮瓣胸外侧至深筋膜层,向近侧锐性分离,至脐附近处仔细剥离至脐旁穿支并加以保护,然后切开腹直肌前鞘,自腹壁下血管起始处向远端解剖血管至脐旁穿支处。解剖至腹直肌段时,血管周围带肌袖1～2cm ,以免损伤血管或引起血管痉挛,然后切开整个皮瓣使之成岛状。在切取皮瓣时对皮瓣边缘随时全层间断缝合,以免牵拉引起皮肤与筋膜、肌肉之间分离,造成细小血管损伤,导致皮瓣远端表浅坏死。术中注意保护及牢固修复腹直肌前鞘,以免发生切口疝。

　　2.4 皮瓣切取 切取前常规用多普勒测定腹壁下动脉及胸脐皮支走向。先切开皮瓣的胸壁段，向脐部掀起，找出胸脐皮支。在脐下沿腹直肌外侧缘切开前鞘，在腹直肌的内后方即可找到腹壁下血管，从下向上解剖血管蒂达脐旁，结扎向上和向内的分支，游离出胸脐皮支，再切断皮瓣的下端，即形成以腹壁下动、静脉为蒂的岛状皮瓣(图2、图3)。

　　2.5 供血血管的选择 术前用多普勒测定小腿的胫前或胫后动脉走向及血流情况。若胫前或胫后动脉之一已损伤，则供血血管只能取已损伤的血管，不能选择完整的胫前或胫后血管，否则会导致肢体末端坏死。若胫前或胫后动脉均完整，一般首选胫前血管，因其浅表，易于暴露及血管吻合。足踝清创后沿小腿的胫前或胫后血管走向向上延伸切口，显露血管，在手术显微镜下修剪血管，直至胫前或胫后动脉的内膜光整、喷血正常节段为止，再测量胫前或胫后动脉的末端与足踝部距离，即为血管缺损长度，有利于在切取皮瓣时游离足够长的皮瓣血管蒂以供无张力吻合。

　　2.6 皮瓣移植 血管吻合:观察皮瓣血运良好,渗血活跃,结扎切断皮瓣血管蒂部,将皮瓣移至受区间断缝合固定,血管蒂与分离好的受区血管在显微镜下用9-0无损伤线吻合,先动脉后静脉、神经。观察皮瓣边缘渗血活跃,放置硅胶皮管引流(图4),皮肤缝合张力不宜过大。

　　2.7 术后处理 绝对卧床,保持室温25 ℃～28℃,必要时铺电褥,局部烤灯保暖,常规抗凝、解痉及抗生素应用7～10 天,禁止主动或被动吸烟。

　　3 结果

　　本组8例移植皮瓣全部成活，5例供区宽度>10cm取大腿中厚皮片游离移植术,3例切取皮瓣的宽度<10cm时，供区皮肤直接缝合，无切口疝发生，创面愈合良好，无血管危象发生。随访6～12个月，无深部感染发生;小腿部骨折全部愈合。皮瓣远端浅表坏死1 例,术后感染1 例(经换药伤口二期愈合) 。1例因皮瓣移植术前胫骨前部分肌肉肌腱严重碾挫伤伴感染坏死清除后，于行皮瓣带腹直肌修复肌肉术后，活动稍受限。其余病人肢体外观移植皮瓣色泽红润,质地柔软,功能恢复满意。

　　4 讨论

　　4.1 游离皮瓣对感染创面修复的意义 小腿由于其解剖结构特点,创伤后极易出现软组织坏死,造成骨外露、骨髓炎、创面严重感染。由于周边组织损伤瘢痕化,创面周边血运较差,感染难以控制,迁延不愈,患者不能负重行走,功能丧失,带来经济和精神上的极大负担,过去常以截肢而告终。自显微外科发展以来,采用游离胸脐皮瓣不仅可以消灭创面,还可以利用所带肌组织,填充病灶清除后的骨残腔,一次性修复软组织缺损、骨髓炎,是较为安全、简便、有效的方法。由于组织缺损后局部血液循环差,组织缺血、缺氧又加重了局部感染,更加阻断了血液供应[2] 。采用游离皮瓣移植,可以较为彻底地切除病灶区血运差的瘢痕组织,改善局部血液循环,使病灶得以充足的血液灌注,改善组织缺血、缺氧状态，达到修复创面消灭死腔的目的。

　　4.2 胸脐皮瓣移植的优缺点 胸脐皮瓣具有供区部位隐蔽,皮肤质地好,皮瓣可取面积大,血管蒂长、口径粗,解剖恒定,供区可直接缝合的优点。皮瓣可带腹直肌修复肌肉功能,适应范围广。对小腿大面积皮肤缺损应首选胸脐皮瓣,较四肢供区皮瓣有不损伤主干血管,对功能及外观影响小,患者容易接受等优点;且手术次数少,及时消除创面,减少感染机会,还可同时覆盖骨关节、肌腱、神经、血管等裸露组织,最大限度地恢复肢体功能[3] 。缺点是手术难度大,对腹部肥胖皮下脂肪较厚的患者,移植于四肢显得臃肿,而且对未育妇女因切除部分腹直肌后,腹肌薄弱,可能会影响生育。所以本组8例均应用于男性中青年、腹部皮下脂肪较薄者。

　　4.3 胸脐皮瓣在修复小腿部软组织缺损中的适应证和注意事项 采用游离的皮瓣修复软组织缺损需要成熟的显微外科技巧，具有一定的风险，应根据医院和医师的具体条件确定。笔者的原则是：受区能用带蒂皮瓣转移的，就不用吻合血管的游离皮瓣移植。胸脐皮瓣适用于大面积的小腿部软组织缺损修复，胫前或胫后血管长段损害，需较长血管蒂才能避免产生血管吻合张力者。对一般的小腿部小创面，可采用局部皮瓣或腓肠神经营养血管皮瓣修复。胸脐皮瓣切取前应采用血管多普勒测定腹壁下动脉及胸脐皮支走向，以免变异。皮瓣切取后应牢固缝合腹直肌鞘，以防形成腹疝。

　　4.4 手术注意事项 游离皮瓣成功与否,与高质量的手术操作和严密的术后管理有密切关系。为了提高小血管吻合的通畅率,精确地进行皮瓣解剖,保护皮瓣滋养血管,尽可能减少皮瓣缺血时间,皮瓣移植前要有良好的血液灌注是手术成功的关键[4]。术后精心护理,严密观察皮瓣血运变化也是十分重要的。认真观察皮瓣色泽、温度及毛细血管反应,一旦发现皮瓣危象及应时处理。若皮瓣张力过高影响血运可拆除远端缝线。皮瓣移植后,深面应放置皮片引流,及时排出积血,减轻皮瓣张力,使皮瓣紧贴创面以利愈合。皮瓣危象应用血管扩张药治疗无效时,立即探查。

　　【参考文献】

　　1 庞水发,于国中,刘均墀,等. 皮瓣移植修复组织缺损临床分析. 中华显微外科杂志,1999,22:104-106.

　　2 陈春俊,高广伟,张宝贵,等. 应用皮瓣肌皮瓣修复小腿及足部软组织缺损伴骨髓炎. 中华显微外科杂志,1998,21:248-250.

　　3 朱光,周晓中,邹天命,等. 胸脐皮瓣修复下肢大面积软组织缺损. 骨与关节损伤杂志,2001,16:154.

　　4 覃奇文,黄卫国,黄永辉. 吻合血管的皮瓣及肌皮瓣移植临床应用. 中华显微外科杂志,2002,25:215-216.