人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折体会
发表时间：2011-01-06 浏览次数：419次
作者：李怡飞 杨威 作者单位：吉林市中心医院骨二科，吉林 吉林 132011
【关键词】 人工股骨头置换;股骨粗隆间骨折;老年人;骨质疏松
切开复位内固定是治疗老年股骨粗隆间骨折的主要方法，但术后并发症较多〔1〕。相比之下采用人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折可获得早期行走功能的恢复,减少并发症并降低死亡率,因此更具有独特的优势。我科采用人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折25例，并与同期采用传统内固定手术方法的25例进行了对照观察。
1 临床资料
1.1 对象
2006年6月至2007年1月收治外伤性股骨粗隆间不稳定粉碎性新鲜骨折50例，男22例，女28例，年龄70～92岁，平均81.5岁。病例选择标准：①年龄≥70岁;②骨折有明显移位，属不稳定型股骨粗隆间骨折，Evans分型≥Ⅲ型;③病人受伤前均能生活自理或部分自理，髋关节无明显疼痛。
随机分为：置换组25例，男10例，女15例，年龄70～92岁，平均81.5岁;骨折按Evans分型ⅢA型11例，ⅢB型9例，Ⅳ型5例;并发疾病：骨质疏松23例，高血压15例，糖尿病5例，冠心病6例，老年性痴呆1例。内固定组25例，男8例，女17例，年龄70～90岁，平均80.5岁;骨折按Evans分型ⅢA型10例，ⅢB型10例，Ⅳ型5例;并发疾病：骨质疏松22例，高血压10例，糖尿病3例，冠心病6例，老年性痴呆1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
两组病人基本相同。入院后暂行皮肤牵引，摄髋部X线或螺旋重建CT，确切了解骨折端情况。所有病人均常规行下肢血管彩超检查，以便判断术后深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞等风险。请内科医生协助诊断及治疗病人的内科疾患，使病人血压、血糖等重要生命指标维持在适宜手术的水平。在没有手术禁忌症的情况下，及早进行手术。
1.2.2 手术方法
内固定组：全部采用动力髋钢板(DHS)固定 。采用硬膜外麻醉，病人侧卧位。于股骨大转子外侧纵形切口，显露股骨上段，复位骨折。用 DHS角度定向器定位后钻入导针，将导针打入距股骨头下约 1 cm,测量所需加压螺钉长度。C臂机术中正侧位透视位置无误，沿导针扩孔后拧入加压螺钉，再在钉尾套上套筒钢板并螺钉固定。
置换组全部采用骨水泥型双动人工股骨头假体。采用硬膜外麻醉，病人侧卧位，取髋关节后外侧入路，沿肌纤维走向钝性分离臀大肌，切开关节囊，小粗隆上1 cm处截骨，取出股骨头和小的碎骨块，保留大小粗隆大的骨折块及附着筋膜，骨折块复位，尽量用钢丝捆绑，如有必要，可在髓腔内插入较细髓腔锉辅助固定，尽量恢复粗隆部尤其是小粗隆部的解剖结构，作为测量肢体长度及安装假体的重要标志。因多数病人伴有严重骨质疏松，使用髓腔锉扩髓时尽可能小心，不要造成额外骨折。冲洗髓腔后，选择颈长合适假体按标准骨水泥操作技术固定于股骨上端髓腔内，骨水泥完全凝固前加强固定大小粗隆部的骨折片。骨水泥凝固过程中注意病人血压等生命体征变化，如血压下降应及时处理。
1.2.3 术后处理
术后监测血压、脉搏、血氧饱和度等生命体征，术后留置引流24～48 h。如引流液较多，可适当输血。患肢外展中立位固定，常规应用低分子肝素钙预防血栓形成，置换组术后7～10 d鼓励病人下地扶双拐行走。内固定组卧床6～8 w。
2 结 果
2.1 随访
置换组 25例随访 1～5年，5例失访;内固定组25例随访1～5年，4例失访。随访期间置换组 1例死于脑出血，1例死于心肌梗死。内固定组 2例死于坠积性肺炎，1例死于心肌梗死。
2.2 并发症
置换组并发下肢DVT 1例，假体松动下沉1例。内固定组发生并发症9例，为髋内翻3例，下肢DVT 2例，螺钉穿出股骨头颈3例，肺部感染1例。置换组并发症发生率(8%)明显低于内固定组(36%)，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 功能评定
末次随访时对患髋进行功能评定，采用 Harris评分法，总分为 100分(包括疼痛 44分，功能 47分，畸形 4分，关节活动 5分)。置换组73～94分,平均85分;内固定组 67～90 分,平均83.5分;两组无统计学差异(P>0.05)。
3 讨 论
应用内固定治疗股骨粗隆间骨折器材很多，包括滑动加压螺钉钢板系统(DHS)〔2〕、伽玛钉系统、粗隆部解剖钢板等，其中DHS是最常采用的器材。这些固定材料对于稳定型骨折均能取得较好疗效，但对于不稳定骨折(EvansⅢA、ⅢB、Ⅳ型)，却常常难以取得满意效果。如果患者骨质疏松较严重，其内固定常常难以达到牢固状态，DHS固定髋内翻畸形的发生率可高达36%～54%。章建华等〔3〕分析股骨转子间骨折 DHS内固定失败原因，发现不稳定性骨折伴骨质疏松的病例，手术失败率 >50%。张伯松等〔4〕 发现 DHS头钉穿出率与年龄呈正相关，>70岁者头钉穿出率明显增多。另外，切开复位内固定早期负重易致骨结构破坏，同时具有创伤较大、出血偏多、卧床时间较长等缺点,术后并发症发生率明显增多。
国内外运用人工关节置换治疗复杂的高龄股骨粗隆间骨折在19世纪80年代以来已得到积极的尝试和探索，并积累了许多成功经验。分析本组病人的效果及国外资料表明，人工关节置换治疗复杂的伴有骨质疏松的高龄股骨粗隆间骨折病人，具有内固定不能达到的效果，能在短时间内恢复患肢功能，有效减少卧床时间，降低各种并发症的发生率，提高了病人的生活质量。
通过多年的临床观察，人工关节置换治疗复杂的高龄股骨粗隆间骨折是一种较为理想的方法，但应严格掌握手术指征。笔者认为，应该选择年龄70岁以上，平时髋关节负重量大，有明显骨质疏松，属于不稳定型(EvansⅢA、ⅢB、Ⅳ型)骨折的病人行人工关节置换。关于人工关节的选择，笔者倾向于选择骨水泥型双动人工股骨头假体，具有不宜脱位、操作简便等优点。
人工股骨头置换治疗老年复杂的股骨粗隆间骨折有一些特殊的手术技巧，作为人工股骨头置换重要骨性标志的大小粗隆常因骨折而移位，对安装假体极为不利。可在大粗隆上钻孔，用钢丝将其固定在假体柄上，尽量恢复粗隆部解剖结构，以重建大小粗隆。术中如何确定下肢长度即股骨头颈长度及假体的前倾角也是手术的关键问题。人工股骨头中心必须与大粗隆顶端在同一水平线上，为保持正常的前倾角，患肢需屈膝90°内旋足底完全向上，以股骨额状面为标准向前旋转10°～15°，进行扩髓，然后安放假体。建议使用第三代骨水泥技术，可减少骨水泥单体反应，并可通过X线了解骨水泥外溢情况。术后一定要摆放好体位，积极预防DVT，在身体状况允许的情况下早期功能锻炼。
【参考文献】
1 章 璋,邹 剑,罗从凤,等.股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间及转子骨折的比较研究〔J〕.中华骨科杂志，2004;24(11)：64952.
2 纪大巍,汤冀强.AO动力髋螺钉内固定治疗逆股骨粗隆间骨折〔J〕.中国矫形外科杂志，2004;12(6):42830.
3 章建华,季卫锋,童培建,等.股骨转子间骨折 DHS内固定失败相关因素分析〔J〕.中国矫形外科杂志，2005;13(8):5779.
4 张伯松,曲广运,王满宜,等.股骨转子间骨折与股骨颈骨折内固定失效后行人工髋关节置换术的比较〔J〕.中华创伤骨科杂志,2002;4(3):2025.
