骨质疏松性骨折外科治疗策略

　　作者：卫小春 段王平 向川 作者单位：030001山西省太原市，山西医科大学第二医院骨科

　　【关键词】 骨质疏松性骨折

　　随着人类寿命的延长，人口老龄化导致骨质疏松症(osteoporosis, OP)及其引起的骨折越来越多，严重威胁着中老年人的健康。根据我国“九五”攻关课题流行病学研究结果表明，我国OP及低骨量的总患病率分别为22.6%和13.3%。同时，>50岁人群中骨质疏松性骨折总患病率为26.6%，其中，男性24.6%，女性28.5%[1]。目前，对可耐受手术的骨质疏松性骨折患者多主张手术治疗，但术前如何正确的状态评估、如何提高内固定稳定性及术后康复防止再跌倒等逐渐成为人们关注的问题。本文就当前骨质疏松性骨折外科治疗方法的选择、内固定的加强及术后康复的研究现状作一综述。

　　1 骨质疏松性骨折的手术治疗

　　骨质疏松性骨折患者的自身修复能力降低，手术耐受性差，增加了手术治疗的风险，术前应权衡手术与非手术治疗的利弊，作出合理的选择。对全身情况相对稳定、能耐受手术的骨质疏松性骨折患者应尽早手术治疗，骨折后24～72 h内手术，其并发症及死亡率相对较少。骨质疏松性骨折的治疗以简便、安全、有效为原则，应选择手术创伤小、关节功能影响少的治疗方法，以早期恢复患者生活质量为目的。

　　1.1 髋部骨折 髋部骨折是老年OP引起的最常见、最为严重的并发症之一，多需手术治疗。髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折，其中转子间骨折的发病率又略高于股骨颈骨折。转子间骨折因血运较丰富，发生骨折不愈合和股骨头坏死的概率较少。但由于其稳定性差，常因骨质压缩而使内固定失效，出现肢体短缩，髋内翻和外旋畸形。而股骨颈骨折由于其解剖原因，发生股骨头坏死、骨折不愈合的概率较高，约为20%～40%。

　　1.1.1 股骨转子间骨折：目前，对骨质疏松性股骨转子间骨折，如果条件许可，应尽早手术治疗，且早期部分或完全负重活动。手术方法的选择主要包括有切开复位内固定和人工关节置换术等，其中内固定方法主要有髓外和髓内固定2种方式。髓外固定最具代表性钉板系统为动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)，股骨近端髓内钉主要包括Gamma钉和近端股骨钉(proximal femoral nail，PFN)等，应根据患者的年龄和骨折类型等综合考虑来选择手术方法。

　　大量临床观察证实，DHS内固定为治疗股骨转子间骨折的有效方法，其操作简便、有抗旋转和滑动加压作用，一般术后2周即可负重。同时，该手术的缺点是置入钢板时需要较广泛的暴露，创伤较大，术后住院时间较长，特别是不适合累及大转子及严重粉碎性转子下骨折等。Gamma钉近乎微创操作，结合了DHS和髓内固定的优点，负重力臂较短。Adams等[2]对400例股骨转子间骨折分别采用Gamma钉及DHS 2种方法进行治疗，其疗效无明显差别。其认为Gamma钉具有手术切口小、创伤小、可早期负重的优点，但术中及术后并发股骨干骨折的发生率较DHS高。而且Gamma钉只有1枚拉力螺钉，控制股骨近端防旋转的能力较差，在股骨转子间骨折治疗中的应用并不比DHS有更大的优势。Moroni等[3]利用羟基磷灰石涂层的Gamma钉治疗股骨转子间骨折发现，术后5 d患者疼痛较DHS组明显减轻，且固定比较牢靠，复位维持较久。同时羟基磷灰石涂层螺钉较普通螺钉能明显降低骨质疏松性转子间骨折的内固定失败率[4]。PFN与Gamma钉相比，其近端防旋螺钉对阻止骨折端持续旋转不稳定确实有效，且最大程度地减少钉尾处的应力集中，降低了股骨干骨折的发生率。与DHS相比，PFN内固定能较早允许患者术后恢复行走能力，适用于转子间稳定型骨折、反转子间骨折及转子下骨折等[5]。同时Schippper等[6]认为DHS治疗稳定型转子间骨折比较具有优势，而对不稳定型转子间骨折应尽量选用髓内固定的方法来治疗。

　　对于高龄OP患者，股骨转子间粉碎性骨折依靠内固定很难达到牢靠的固定，可以考虑选用人工髋关节置换术。至于是选择人工股骨头置换还是全髋关节置换(total hip replacement, THR)，主要根据髋臼有无变形及破坏。若髋臼基本完整，多主张行人工股骨头置换，可节约手术时间，减少出血，且高龄患者术后活动较少，基本能满足其日常生活的需求。年龄65～75岁，健康状况良好，预期生存期>10年者，宜行THR 治疗[7]。同时年龄相对轻，且骨质量好的病例宜采用非骨水泥型假体。总体上，THR术后并发症的发生率低，卧床治疗时间短，降低了患者的痛苦程度，提高了生活质量[8]。但由于患者骨质疏松严重，术中术后应注意避免发生骨折和股骨干穿破等并发症的发生。

　　1.1.2 股骨颈骨折：近年来，假体置换术成为国内学者广为推崇的治疗骨质疏松性股骨颈骨折的首选方法。Tidermark 等[9]将102例老年骨质疏松性股骨颈骨折患者(平均80岁)随机分为加压螺钉内固定组和THR组，术后4月、12月、24月随访结果显示，术后24月内固定组和THR组并发症的发生率分别为36%和4%，需再次手术率分别为42%和4%，THR组髋关节疼痛明显低于内固定组，髋关节活动、行走功能明显优于内固定组，因此他推荐对高龄股骨颈骨折患者最好应用THR治疗。有研究报道，一组平均年龄80岁的Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折患者，随机选择空心钉内固定及THR治疗，术后4年随访结果表明THR组在髋部功能及生活质量方面明显优于空心钉内固定组[10]。Rogmark等[1112]同样主张对于移位性股骨颈骨折老年患者宜首选THR治疗。同时应根据骨折部位及骨质选择水泥或非水泥型人工假体，对年龄相对较轻，骨质较好的患者宜采用非水泥型人工假体。Weise等[13]认为对于多数老年骨质疏松性股骨颈骨折，采用骨水泥固定可以立即提供一个稳定的关节，患者能够在术后迅速活动关节并可以负重行走，可以减少假体松动和下沉的发生。据一项调查统计，年龄<60岁的股骨颈骨折患者，89%的医生愿意选择内固定治疗;年龄在60～80岁，25%的医生倾向于内固定治疗，大多数医生选择双极头THR治疗;年龄>80岁的患者，94%的医生选择THR治疗股骨颈骨折，其中60%的医生选择单极头THR[1415]。

　　1.2 椎体压缩骨折 胸腰段骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression facture, OVCF)是OP最常见的并发症之一，轻微外伤即可造成多节段的椎体压缩性骨折。目前，对椎体高度丢失>1/3，或多节段压缩骨折，且疼痛剧烈者多主张手术治疗。随着医疗器械和手术技术的发展，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)逐渐成为OVCF的治疗趋势。

　　Barr等[16]对38例(70个椎体)OVCF患者采用PVP治疗，平均每个椎体注入低黏度骨水泥3～5 ml，36例在术后24 h内疼痛完全或部分缓解，随访18月仅5例再次出现疼痛，无1例出现再骨折及其他并发症。Mckiernan等[17]经术后质量跟踪调查认为，PVP能快速有效地缓解疼痛并改善生活质量，适用于高龄体弱的OVCF患者。PKP通过术中耐高压球囊扩张伤椎，达到恢复椎体高度和矫正后凸畸形的目的，能有效避免PVP术后持续性胸腰部疼痛、易摔跤再骨折等并发症的发生。Lieberman等[18]采用PKP治疗OVCF患者30例，术后椎体平均恢复了47%的压缩高度。Majd等[19]对360例OVCF患者行PKP手术治疗，术后随访发现89%的患者疼痛解除或缓解，认为PKP手术是治疗OVCF安全有效的方法。同时，PKP对急性OVCF(<10周)的治疗效果明显优于慢性患者(>4月)[20]。

　　与PVP相比，PKP的优点在于能减少骨水泥渗漏的发生，恢复椎体高度，在一定程度上矫正脊柱后凸畸形。但众多学者对椎体高度及后凸角度恢复的意义尚存在争议[21]。Fribourg等[22]研究发现，PKP术后近期内继发骨折率明显高于术前，且大多数骨折发生在邻近椎体。术后2月后则较少发生，偶发于离伤椎较远的椎体，这也说明骨水泥的注入使邻近椎体承受的应力增加。Grohs等[23]认为PKP的镇痛效果优于PVP，但PKP改善伤残的效果需要约1年的时间，而且矫正椎体畸形的效果主要局限在接受治疗的椎体。同时，有学者认为，膨胀器在撑开椎体的过程中往往造成原有骨折皮质骨移位，导致骨水泥渗漏加重，且膨胀器破坏了骨小梁结构，会导致其原有力学性能的改变[24]。在随访过程中有学者发现，PKP术后椎体高度丢失、椎体后凸角度加大的程度均比PVP明显，且X线片上表现为治疗椎体的松质骨量减少，骨水泥紧贴终板，但尚无发现有相应的临床症状[25]。

　　2 骨质疏松性骨折内固定的强化技术

　　骨质疏松性骨折除选择合理的内固定方法外，骨科医生面临的重要问题就是如何维持内固定的稳定、牢固，以确保骨折在骨愈合过程中不移位并能早期进行一定的功能锻炼，防止继发性OP。为此，众多学者都寄希望于内固定设计的改进、术中的强化以及改善手术技巧、增加骨量来提高骨质疏松性骨折内固定的牢固性。

　　Collinge等[26]通过人造骨质疏松性骨块进行加强钢板螺钉内固定的体外研究发现，磷酸三钙(tricalcium phosphate，TCP)水泥和聚甲基丙烯酸甲脂(polymethylmethacrylate，PMMA)分别灌注钉道可将螺钉内固定时的抗拔出能力提高4倍。Kleeman等[27]在人尸体的跟骨和胫骨远端用PMMA加强6.5 mm螺钉钉道可提高其抗拔出力分别为2.3倍和1.4倍。Ignatius 等[28]用同样的加强技术在脊柱和股骨远端可达到1.9倍和1.2倍。锁定加压接骨板(locking compress plate, LCP)可以提高内固定的稳定性，用于复杂的骨质疏松性骨折[29]。有研究证实，在骨质疏松性骨质的状态下，LCP可较普通钢板内固定的稳定性提高1.5倍[30]。用TCP来加强钉道可分别将LCP 和普通钢板内固定的牢固性提高3.3倍和3.6倍，这样用TCP加强LCP可以较普通钢板内固定的稳定性总体提高5倍[26]。

　　无论采用什么方法来加强内固定，骨质是维持其内固定稳定性的首要因素。当骨密度降低至<0.4 g/cm3时，单纯的增加螺钉的把持力将对内固定的稳定性没有任何意义[31]。因此，在增加内固定稳定性的同时，应注重提高患者本身骨的质量[32]。

　　3 骨质疏松性骨折的康复

　　众所周知，肢体制动可诱发快速、持续的骨量丢失，对已有骨质疏松骨折的内固定强度和预后无疑都是雪上加霜。有研究报道，骨质疏松性骨折术后再骨折风险明显增加，且20%发生在术后1年，55%在术后3年之内[33]。因此，在骨质疏松性骨折进行外科手术治疗的同时进行有效的综合康复锻炼显得尤为重要。

　　3.1 髋部骨折的康复 认知能力、营养状态、受伤前的功能水平以及精神状态对骨质疏松性髋部骨折术后的健康恢复至关重要[34]。有研究报道，老年OP患者髋部骨折术后6～8周就可以开始进行性拮抗和功能训练，以改善下肢肌力、维持平衡和促进功能的恢复[3536]。多学科综合康复是目前骨折术后康复治疗的趋势，其结合了相关科室康复锻炼的优势，可以帮助早期患者恢复伤前独立生活的能力。Stenvall等[37]对老年股骨颈骨折患者(平均年龄>70岁)术后进行多学科综合康复治疗，通过4～12月的随访发现，较普通常规康复方法相比，综合康复治疗能明显提高患者术后日常独立生活和室内独立行走的能力，同时减少患者术后跌倒再骨折的概率 [38]。

　　3.2 脊柱压缩骨折的康复 反复的脊柱压缩骨折常可导致脊柱后凸畸形，造成持续性腰背部疼痛、身体平衡失调、易跌倒引发再次骨折[39]。急性脊柱压缩骨折患者佩戴脊柱矫形器可明显减轻椎旁肌肉痉挛和疼痛，后期可加强肌肉韧带的力量，防止椎体进一步压缩[40]。长期佩戴脊柱矫形器可以减轻脊柱后凸畸形，防止走路时身体摇摆，预防跌倒引发再次骨折[41]。同时，腰背肌锻炼对脊柱压缩骨折，特别是有脊柱后凸畸形患者的康复尤为重要[42]。在佩戴脊柱矫形器的基础上每天进行2次腰背肌锻炼，坚持4周可以明显减轻腰背部疼痛，改善腰背部活动功能[43]。一项调查研究发现，对绝经后妇女来说，持续2年的腰背肌锻炼可以明显减少其后10年内OVCF的发生 [44]。

　　综上所述，老年骨质疏松性骨折术前应有正确的状态评估，对外科手术与保守治疗作出合理的选择。对确定外科手术治疗的患者，应根据骨折的具体情况选择简便、安全、有效的手术方法，注重提高内固定的稳定性。同时，骨质疏松性骨折后的多学科综合康复锻炼对骨折的预后及康复至关重要。相信随着科学技术的不断发展，骨质疏松性骨折的治疗方法将会更加全面、有效。

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