复杂肱骨近端骨折的手术治疗

　　作者：姚晓滨， 林金矿， 姚学东 作者单位：福建医科大学 附属第二医院骨科，泉州362000

　　【关键词】 肱骨骨折; 骨折固定术，内

　　肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折,国内文献报道其发生率约占全身骨折2.5%，国外文献报道占全身骨折4%～5%，其中80%～85%为无移位或轻度移位骨折，仅15%～20%需手术治疗[13]。当肱骨外科颈同时合并大、小结节骨折和肩关节脱位即Neer分型Ⅲ、Ⅳ型骨折时，保守治疗常难以取得满意效果[4]。2002年5月～2005年2月，笔者采用AO肱骨近端锁定接骨板(LPHP)内固定治疗26例复杂肱骨近端骨折，报道如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料男性11例，女性15例;年龄(51.6±4.3)岁(29～74)岁。新鲜骨折23例，陈旧骨折3例。根据Neer分型[5]：Ⅲ型骨折16例，Ⅳ型骨折10例。

　　1.2治疗患者取仰卧位，患肩垫高，行三角肌胸大肌间沟入路，将胸大肌与头静脉拉向内侧，三角肌拉向外侧，必要时切断部分三角肌前方锁骨部肌纤维，显露肱骨近端骨折，尽量保护关节囊、肩袖组织血供，尽量避免剥离骨折周围韧带、筋膜、骨膜等软组织，牵引肱骨远端进行骨折复位，行克氏针暂时固定，C臂X光机透视下证实复位满意后，接骨板安放于肱骨大结节顶点下0.5 cm、结节间沟后缘1 cm处，放置钻头导向器及LCP导向器，钻孔、锁定螺钉。合并小结节骨折，如骨折较大可行螺钉固定，如骨折块粉碎，则可以非吸收缝线以张力带方式固定于LPHP上，有肩袖损伤时做相应修复。冲洗后关闭切口，置负压引流管。术后患肢立即行悬吊固定，术后3～7 d开始早期肩关节功能锻炼。

　　1.3结果26例均获得随访，随访时间(22±3.6)个月(11～32个月)。采用Neer评分标准评定疗效[5]：优(90～100分)9例，其中Ⅲ型6例，Ⅳ型3例;良(80～89分)13例，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例;可(70～79分)4例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例;差(<70分)0例。优良率Ⅲ型87.5%，Ⅳ型80%。肱骨头坏死Ⅲ型3例(19%)，Ⅳ型3例(30%)。

　　2讨论

　　肱骨近端为松质骨向密质骨移行交接部位，是解剖上的薄弱环节，也是骨折的好发部位。肱骨近端骨折是一种常见损伤， Neer按照移位骨块的数目将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型骨折，复杂的肱骨近端骨折只包括Neer骨折分类中的Ⅲ、Ⅳ型骨折、脱位，骨折涉及外科颈和大小结节，其损伤不仅破坏肩袖功能，而且影响肱骨头血运[5]。复杂肱骨近端骨折治疗康复过程较复杂，手法复位困难，复位后易发生骨折再移位，且需长时间固定，易发生肩关节僵硬、功能受限。目前大多数学者主张手术治疗早期肩关节功能锻炼。经皮克氏针固定、克氏针钢丝张力带固定、拉力螺钉固定、髓内钉固定等由于固定不牢固，不能行早期肩关节功能锻炼，易发生肩关节僵硬、活动受限及肩周炎。采用T型钢板可提高骨折固定的稳定性，但其软组织剥离广泛，可影响肱骨头血运，手术操作大，损伤大，螺钉固定力不够，易出现螺钉松动，影响早期功能锻炼。

　　LPHP治疗复杂肱骨近端骨折具有以下优点：(1)LPHP是解剖型设计，术中无需预弯，固定牢靠，带螺纹锁头的螺钉与接骨板形成一种内固定架整体，肱骨头固定螺钉向不同方向交叉设计，螺钉具有较好的锚和力和抗拉力，尤其适合骨质疏松患者。(2)接骨板体积小，操作简单，手术创伤小，减少对骨折端的刺激，降低肱骨头坏死概率，文献报道Ⅲ型骨折的肱骨头坏死率为12%～25%，Ⅳ型骨折的坏死率为41%～59%[6]。本组病例中Ⅳ型骨折肱骨头坏死的发生率低于文献报道, 显示LPHP在复杂肱骨近端骨折治疗中的优越性。(3)接骨板近端有缝合孔设计，有利于Neer Ⅲ型～Ⅳ型骨折的肩袖止点处撕脱骨折的小骨折块的固定。(4)因骨折得到稳定可靠的固定，有利于患者早期功能锻炼，接骨板放置位置避免发生肩峰撞击症的危险，从而降低肩关节僵硬、肩关节周围肌肉萎缩的发生率。其他内固定方法如传统接骨板、螺钉及钢针等因不能达到可靠的坚强固定而不能早期行肩关节功能锻炼，容易发生关节僵硬、肌肉萎缩等骨折病。(5)Ⅲ型、Ⅳ型骨折对肱骨头的血供破坏较大，术中对肱骨头多处反复钻孔打钉会进一步破坏肱骨头的血供。LPHP的螺钉孔设计有螺纹及与之配套的钻孔导向器，保证了钻孔时朝向预定方向，避免了多次反复钻孔加重对肱骨头血运的影响。LPHP还具有无需剥离骨膜的特点，进一步减少了对骨折端血运的干扰。另外，对于肩袖损伤，应予以足够的重视，术中需加以修复[7]。

　　Gerber等对25例肱骨近端骨折治疗后出现肱骨头坏死的病例进行分析，发现复位良好的1组虽然肱骨头坏死，但是肩关节功能同I期肱骨头置换相似[8]。肩关节为非负重关节，肱骨头缺血坏死后不象股骨头坏死会产生更为明显的临床症状。笔者认为，对于复杂的肱骨近端骨折采用切开复位LPHP内固定，即使术后有可能发生肱骨头坏死，但因采用LPHP可取得较坚强的内固定，允许肩关节早期锻炼，肩关节的活动范围受限制小，基本满足患者的日常生活功能，可取得较好的临床结果。虽然肱骨近端锁定接骨板存在诸多优点，但在操作过程中需要医师熟练的操作技术，术后耐心指导患者进行早期正确的功能锻炼取得良好的治疗效果。

　　【参考文献】

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　　[7]张作君，张传礼，郭淑菊，等. 肱骨近端粉碎骨折的选择治疗[J].中国矫形外科杂志， 2000,7(6):614615.

　　[8]Gerber C,Hersche O,Berberat C. The clinical relevance of posttraumatic avascular necrosis of the humeral head[J]. J Shoulder Elbow Surg, 1998,7:586590.