半髋关节置换治疗26例老年股骨转子间骨折
发表时间：2011-02-15 浏览次数：385次
作者：黄建新， 吴文华 黄亚晚， 李炎川， 傅小杯 作者单位：福建医科大学 附属第二医院骨科，泉州362000
【关键词】 关节成形术，置换， 髋; 股骨颈骨折; 髋假体
2003年12月～2006年12月，笔者对26例>68岁股骨转子间骨折患者进行人工半髋关节置换术治疗，取得良好效果,报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组26例，男性8例，女性18例,年龄(73±2)岁(68～93岁)。骨折位置左侧17例，右侧9例。行走跌倒19例，交通伤7例，均为新鲜骨折。合并糖尿病10例，心血管疾病12例。骨折类型：按Evans 分类，Ⅱ型2例，ⅢA型8例，ⅢB型7例，Ⅳ型9例，均采用标准型骨水泥半髋关节置换术。
1.2手术方法硬膜外麻醉成功后侧卧位，患侧在上，采用后外侧入路8例，外侧入路18例。显露髋关节，切开关节囊，取出骨折近段(包括股骨头及股骨颈)，清理髋臼，修整骨折远端，扩髓器、假体锉扩髓，冲洗拭干髓腔，插入髓腔塞。对于大、小转子骨折块，先予复位，用两道直径1.2 mm钢丝捆扎固定。真空搅拌骨水泥，用骨水泥枪将骨水泥注入髓腔后，插入股骨柄假体，待骨水泥凝固后，安装股骨头假体。将人工股骨头复位，无菌生理盐水冲洗关节腔，放置负压引流，逐层关闭伤口。
1.3术后处理患肢不制动，鼓励主动活动和早期进行患肢肌肉等长舒缩训练。确保负压引流通畅，术后48～72 h拔除负压引流管。预防性应用抗生素，注意水电解质平衡，合并糖尿病患者应注意血糖变化，合并心血管病患者由内科医生协助治疗。若条件允许，可同时行抗骨质疏松治疗。术后3周内屈髋不超过90°，避免过度的内收、内旋、外旋、过伸。
1.4结果术后2周伤口拆线，无感染病例。术后2～3周患者开始扶拐下地活动。随访时间(14±3)月(1～30月)。全部病例均恢复到受伤前髋关节功能，生活自理。根据Harris评分标准[1]，26例中优18例，良6例，可2例，优良率达92.30%。髋关节活动范围90～110°。
2讨论
2.1适应证的选择对于年龄较大(>65岁)、Evans分类>Ⅱ型者、有明显骨质疏松的老年股骨转子间骨折的治疗必须有一个积极的态度。患者入院后尽快进行各项必要的检查，治疗骨折与并存病同时进行，任何拖延及不必要的检查都有可能延误时间而使患者失去手术治疗的机会。只要无绝对手术禁忌证就应尽快选择手术治疗。传统方法如采用保守治疗或钉板系统内固定等，由于骨折愈合前不能下地负重，卧床时间较长，容易发生坠积性肺炎、尿路感染、褥疮等并发症，严重威胁患者健康;而且容易出现髋内翻畸形、骨折延迟愈合或不愈合，影响老年患者生存期的生活质量。另一方面，由于老年患者均伴有骨质疏松，内固定治疗失败率高达20%[2]。如采用动力髋螺钉内固定的患者，容易出现内固定螺钉穿出股骨头，引起髋关节活动受限，晚期可引起髋臼破坏，进而发展为骨关节炎。
2.2人工半髋关节的优点随着老年社会的到来，股骨转子间骨折有增多的趋势[3]。大约10%～20%病人在骨折后<1年死亡[4]。因此，强调做到“3个缩短”[5]：一是缩短受伤至手术的时间(最好不超过1周);二是缩短手术时间;三是缩短手术后卧床的时间。人工半髋关节置换术，手术时间短，这有赖于术者对术式的熟练程度、对手术时机的把握以及充分的术前评估。较短的手术时间有利于降低手术风险，降低感染发生率。由于骨水泥型假体能够提供即刻的机械稳定，术后2～3周即可在适当保护下逐步扶拐下地站立、行走，减少卧床时间，降低并发症的发生率。避免因内固定不良造成的畸形愈合和骨不连，髋关节功能恢复快，基本能达到伤前水平，提高老年人的生活质量。 Chan等认为在老年股骨转子间骨折治疗上，常规骨水泥半髋关节置换可替代传统的滑动钉板系统内固定[2]。有学者比较相同年龄段患者进行半髋关节置换术与内固定术的死亡率，发现差别无统计学意义[5]，可见与内固定术相比，采取半髋关节置换术并不会增加手术危险性，但是其创伤较大，对患者的生理储备能力和代偿能力要求较高。
2.3术中注意事项(1)注意假体柄的长度。转子间骨折尤其是骨折波及股骨矩时，必须尽可能保留股骨矩的高度。本组2例股骨矩骨折，术中予整复股骨矩骨折块并钢丝固定;11例采用加长型假体柄，确保植入假体稳定，避免因假体颈长度不够，导致臀部肌肉张力及肌力降低，影响髋关节的稳定性。(2)注意假体的安放位置，保证假体柄有15°的前倾角，如因骨折波及小转子及股骨矩者必须先试整复该处的骨折块，确定前倾角，作好标记，再行准备股骨近段髓腔。人工关节复位后，应检查髋关节的稳定性，即屈髋、屈膝90°、内旋45°不脱位，后伸15°、外旋15°不脱位，外展45°不应有关节的撞击感。尽可能修复关节及外旋肌附着点，本组16例合并大转子撕脱骨折均予复位钢丝固定。
2.4术后并发症的处理和预防(1)切实有效地镇痛，利于患者充分地休息及情绪稳定，便于早期功能锻炼。本组病例术后均常规应用镇痛药。(2)预防肺部并发症，鼓励患者深呼吸，积极翻身、拍背，主动咳痰，配合化痰药，雾化吸入，合理摆放体位等。(3)预防假体松动：正确的假体置换角度可减少由于应力集中或应力增加带来的假体位移和磨损增加。注意假体的稳定性，本组11例因骨折导致股骨矩偏短，采用加长型假体柄，确保假体的稳定。掌握正确的骨水泥技术，把握其粘固时间，注重髓腔冲洗，压力固定，加强骨水泥与骨和假体界面间的强度，增强其承受应力的能力。(4)预防深静脉栓塞：本组病例术后均不制动，鼓励主动活动，积极行患肢肌肉等长舒缩训练。
高龄患者股骨转子间骨折手术治疗方法的确定，应综合考虑患者年龄、全身脏器功能以及医师术前对术式的熟练程度等。半髋关节置换术用于治疗高龄、伴有骨质疏松、不宜长期卧床、伤前可独立行走的股骨转子间骨折患者，尤其是>Ⅲ型的不稳定性骨折，可替代滑动螺钉内固定术，患者术后就可早期负重行走，减少卧床时间，提高老年人的生活质量。因随访时间较短，该方法的晚期并发症和关节重建后能否满足患者长期生存的需要还需进一步观察。
【参考文献】
[1]McLaughlin J R,Lee K R. The outcome of total hip replacement in obese and nonobese patients at 10 to 18years[J]. J Bone Joint Surg Br, 2006,88(10):12861292.
[2]Chan K C, Gill G S.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures[J]. Clin Orthop Relat Res, 2000,(371):206215.
[3]辛晓春,毛梓春,刘定安. Gamma钉内固定治疗股骨粗隆间骨折[J]. 中国现代医学志, 2004,14(6):9293.
[4]Canale S T. Campbell's operative orthopedics(3rd Vol)[M]. 9th Ed, St Louis:CV Mosby Co., 1998:21812189.
[5]梁雨田,唐佩福,郭义柱,等. 老年患者股骨粗隆间骨折围手术期处理[J]. 军医进修学院学报, 2005,26(2):99100.
