双相情感障碍抑郁发作治疗进展

　　作者：宋传福　　作者单位：241002(安徽•芜湖)芜湖市第四人民医院

　　【关键词】 双相情感障碍;抑郁发作;躁狂发作;心境稳定剂;抗抑郁剂;非典型抗精神病药物;电休克治疗;心理治疗

　　双相情感障碍抑郁发作(简称双相抑郁，Bipolar depression)具有独特的临床特点，美国精神障碍与统计手册第4版(DSMIV)双相诊断标准将患者所出现的重性抑郁发作分为双相Ⅰ型和Ⅱ型，该病在发病年龄小的患者中易出现精神病性症状，自杀风险高，共患物质滥用的比例较高，临床治疗常因此而较为棘手。在治疗上双相抑郁单纯应用抗抑郁剂治疗容易导致转相，特别是三环类(TCAs)，更易促进躁狂发作、快速循环或加重抑郁病情[1]。由此可见，双相情感障碍抑郁发作的治疗是精神科临床治疗的难点之一，且日益受到关注。本文对近年来的治疗进展状况进行了综述，现报告如下。

　　1 药物治疗

　　1.1 心境稳定剂(Mood stabilizers MS) 众多的治疗指南都强调，心境稳定剂是治疗双相抑郁的基础[2,3]。对于双相障碍抑郁发作，该类药物具有治疗和预防复发的作用,并且不会引起躁狂和抑郁相互转相,也不会导致频繁发作[4]。

　　1.1.1 锂盐 在有关MS治疗双相抑郁的随机对照研究中，对锂盐研究最多，锂盐及拉莫三嗪应作为一线药物应用治疗双相抑郁患者[3]。锂盐用来治疗双相抑郁障碍已有50多年的历史，且对急性期治疗或预防均有效[5]。Trisha Suppes等[6]对锂盐与拉莫三嗪随机双盲单独治疗急性双相抑郁发作，血锂浓度0.6 mmol ～1.2 mmol•L-1，共治疗16 w，结果表明锂盐具有可靠的抗抑郁作用，但副作用较多，并与脱落率有关。虽然锂盐维持治疗可防止双相抑郁发作[7]，抗躁狂作用较明确，但长期使用时抗抑郁疗效仍缺乏依据[8]。另外，锂盐长期应用的副作用较多(如震颤，口干，胃肠道反应，体重增加及甲状腺，肾脏和心血管系统的损害)，导致患者服药依从性差。同时锂盐有效治疗剂量与中毒剂量接近，安全性受限，故在临床应用受限。

　　1.1.2 丙戊酸盐 丙戊酸盐是传统的抗癫痫药，是锂盐的重要替代药。Loril.Davis等[9]在一项小型双盲研究中发现，丙戊酸钠单一治疗双相抑郁，在改善抑郁或焦虑症状方面较安慰剂效果显著，但因样本量小，治疗时间短，且大部分是男性，故丙戊酸钠治疗急性双相抑郁有待于进一步验证。亦有证据支持丙戊酸钠用于缓解期的维持治疗，可以有效减少双相抑郁复发，与抗抑郁药联用更好[3,5]。

　　1.1.3 卡马西平 卡马西平虽然较丙戊酸盐早10 a应用于临床，但临床应用有下降趋势。该药治疗双相障碍躁狂相较抑郁相疗效显著[10]，但治疗双相抑郁的疗效目前仍缺乏临床证据[11]。

　　1.1.4 拉莫三嗪(Lamotrihine) 拉莫三嗪(抗癫痫药)是目前用于治疗双相抑郁的新药。该药单独应用或合并其它抗精神病药物，对双相抑郁或难治性双相抑郁均有效，不良反应较轻微，主要表现为头晕、恶心、头痛，并可自行缓解，安全性高[12～14]，故可作为双相抑郁一线用药[3]。

　　1.2 抗抑郁剂 由于单用抗抑郁药增加转躁和加速躁郁快速循环的危险性[5,11]，特别是三环类(TCAs)药物[5,10]，故不推荐抗抑郁药单独应用于双相抑郁[3]，应与心境稳定剂或非典型抗精神病药物联用，以避免转躁[5,15]。

　　1.2.1 TCAs抗抑郁剂 TCAs为第一代抗抑郁剂，抗抑郁疗效肯定，但不良反应较严重，过量时致死率高，且诱发转相的风险最高[5]，故目前临床已逐渐减少使用。

　　1.2.2 选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) 该类药物服用方便，耐受性好，过量服用比较安全等，正逐渐成为第一代抗抑郁药的替代药。Ayal schaffer等采用西酞普兰与拉莫三嗪分别联用MS随机双盲对照研究结果显示，治疗12 w末两组有效率无显著差异性，转躁率均为10%[16]。Amesterdam JD等[17]，单用氟亚汀治疗双相抑郁，治疗8 w，转躁率为7.3%，脱落率达37.8%，且作用时间短，临床疗效仍需进一步研究。目前该类研究文献较少，尤其缺乏大样本、维持期治疗的资料，故临床使用仍需慎重。

　　1.2.3 安非他酮(Bupropin) 安非他酮与SSRIs作用机制不同，该药没有直接作用于5羟色胺(5HT)系统，引起体重增加及性功能障碍的风险更小，因而耐受性好。双相抑郁治疗若需要应用抗抑郁剂时，安非他酮和部分SSRIs类药物可作为首选[18]，故安非他酮可作为SSRIs的替代药物。

　　1.2.4 其他新型抗抑郁药 包括文拉法辛(Venlafaxine)，奈法喹酮(Nefazodore)，米氮平(Mirtazapine)及瑞波西汀(Reboxetine)等，目前这些药在双相抑郁患者中研究较少。一项随机对照研究显示[19]，碳酸锂联合米氮平或氟西汀治疗双相抑郁的疗效显著，不良反应发生率低，程度较轻微，且转躁率低。由此可见，对于那些不能耐受SSRIs、安非他酮不良反应的患者，可以选用米氮平等新型抗抑郁药物治疗。

　　1.3 非典型抗精神病药 John等[20]进行了一项为期8 w的大样本(n=542)随机双盲对照研究，对奎硫平治疗急性双相抑郁进行了验证：分为奎硫平600 mg•d-1组(n=180)、奎硫平300 mg•d-1组(n=181)及安慰剂组(n=181)，治疗8 w末，不同剂量的奎硫平组的疗效较安慰剂组更显著(P<0.01)，且三组间转躁率无显著差异。A.H.Young等[21]的研究亦进一步证实了奎硫平治疗急性双相抑郁较安慰剂疗效显著，且耐受性好。亦有报道奎硫平能显著改善双相抑郁患者的生活质量[22]。还有文献报道[23,24]，阿立哌唑合并碳酸锂或单独治疗急性双相抑郁，虽然均有效，但脱落率较高，分别达55%及35%，不良反应发生率较高，以静坐不能、恶心等为主，因该研究样本小，且治疗时间短，且缺乏对照组，故有待于进一步研究。美国FDA已于2004年批准奥氮平用于双相障碍的维持治疗，其他非典型抗精神病尚缺乏大样本对照研究，疗效及安全性尚未确定。

　　总之，对于双相抑郁伴有精神病性症状患者，奎硫平、奥氮平等不失为一种选择，但一般需联用心境稳定剂或抗抑郁剂。

　　2 其他治疗

　　2.1 电休克治疗(Electroconvulsive therapy, ECT) ECT对双相抑郁患者是一种有效的治疗措施，尤其是对有自杀企图，重度营养不良，伴有精神病性症状或妊娠时，疗效均显著[3]。对难治性或药物治疗无效的双相抑郁患者也是有效的选择[2,10]。

　　2.2 心理治疗(Psychotherapy) 心理治疗对单相抑郁的治疗效果已被大量的临床结果所证实，对于双相抑郁，特别是人际疗法和认知行为疗法合并药物治疗，可能有效[3]。D.vasile等[25]进行的一项随机双盲研究，一组单用药物治疗，另一组联合认知行为治疗，共治疗60 w，经评定，联合认知行为组疗效更显著。虽然多种心理治疗作为药物辅助手段在对双相障碍中应用，并取得一定的效果，但现有的研究样本较小，治疗时间短，且缺乏对药物治疗的恰当控制和测量指标的明确界定而存在方法学方面的缺陷，故研究结果仍有待于进一步验证。目前，心理治疗不能替代药物治疗，多与药物合并治疗，用以提高患者的服药依从性，延长疾病的缓解期以及预防复发等。

　　3 小结

　　双相情感障碍抑郁发作的病情相对复杂，临床表现多样，不同病例症状特征、病情严重程度、病程特点及共病都存在一定的差异，因此越来越多的学者都提倡本病的治疗要考虑到不同患者的具体情况，实施个体化治疗。目前心境稳定剂联合抗抑郁剂仍是临床治疗双相抑郁的主流。对于伴有精神病性症状或难治性的患者可联用非经典抗精神病药物;对于有严重自杀企图、重度营养不良、妊娠或药物治疗无效者，可选择电休克治疗;心理治疗对于延长疾病的缓解期和预防复发非常重要。同时，最佳方案的选择仍需进行大量设计科学、大样本、观察时间长的临床研究进一步验证。

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