全髋关节置换治疗强直性脊柱炎髋关节强直畸形

　　作者：张洋*， 刘日光**， 李江伟 作者单位：(贵阳医学院附院 骨科，贵州 贵阳550004)

　　【摘要】 目的： 探讨强直性脊柱炎合并髋关节强直畸形患者行全髋关节置换术的方法及疗效。方法： 对5例(8髋)强直性脊柱炎髋关节强直畸形患者行非骨水泥型全髋关节置换术，采用髋关节外侧切口暴露髋关节，生物型假体固定;采用Harris评分，影像学评定术前及术后髋关节功能。结果: 5例患者术后平均随访2年，无血管、神经损伤，无切口感染，假体无脱位、松动，髋关节屈曲畸形矫正，8个髋关节总活动度(屈伸、内收、外展、内旋、外旋等6个方向活动总和)由术前平均57°增加为术后平均172°;术后髋痛消失，膝痛、腰骶痛明显改善，步态恢复正常，生活能自理，髋关节功能明显改善，Harris评分由术前平均33.6分提高到术后平均86.8分。结论: 全髋关节置换术可作为治疗强直性脊柱炎合并髋关节强直畸形的有效方法。

　　【关键词】 脊柱炎，强直性; 关节成形术，置换，髋; 畸形

　　[Abstract] Objective:To study a treatment method for ankylosing spondylitis (AS) caused hip ankylosis deformity with total hip replacement (THR), and its therapeutic effect. Methods: Five male patients (aged 18～61, mean 32.4 years) with AS and hip ankylosis deformity accepted noncemented THR. Their disease courses ranged 2～14 years (mean 4.6 years), and the flexed deformation ranged 30°～70° (mean 58.6°). Three of them (5 hip jonts) combined with hip bony ankylosis accepted hip jiont operation that hip jionts were exposed by lateral incision and fixed with biotype prothesis. Hip jiont function were evaluated with Harris scoring system and radiographic analysis before and after the operation. Results: The 5 patients were followed up for about 2 years after operation, and no complication such as nerve or blood vessel injury, dislocation,or deep infection happened. There was no sign of migration or loosening of prothesis either.The serious flexed deformity of involved hips were corrected, and the average total motion range of hip increased from 57°to 172° after the operation.The pain in hips, lowerwaists, and knees disappeared or were relieved obviously. Hip joint function improved markedly, and patients got their gait right and could take care of themselves gradually. The average Harris hip score changed from 33.6 to 86.8 after the operation.Conclusion: Total hip replacement is an effective treatment method to hip ankylosis caused by AS.

　　[Key words]spondulitis, ankylosing; arthroplasty, replacement, hip; abnormalities

　　强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 是一种主要侵犯脊柱并累及骶髂关节、周围关节和非骨性结构的慢性进行性炎性疾病，绝大多数于40岁以前发病，以20～30岁为发病高峰年龄[1]，是AS致残的主要原因之一[2]。人工全髋关节置换术(Total Hip Arthroplasty，THA) 可以有效缓解髋痛症状，重建髋关节生理结构，恢复髋关节的功能，显著地提高AS患者的生活质量[3]。2007年9月~2010年2月采用全髋关节置换术对5例(8髋)强直性脊柱炎髋关节强直畸形患者实施功能重建，采用生物型假体固定，经随访6~30个月，疗效满意，报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组5例(8髋)确诊为强直性脊柱炎患者，均为男性，符合1984年修订的纽约诊断标准;病程1~10年，平均5.6年;年龄18～61岁，平均32.4岁;单侧2例，双侧3例;3例(6髋)屈曲强直畸形30°~70°，平均58.6°;患者生活均不能自理，卧床或需在助行器辅助下行走;4例伴轻到中度脊柱后凸畸形，膝关节受累;术前Harris评分16~47分，平均33.6分;3例(5髋)骨盆X线片及CT显示髋关节有不同程度的骨性强直融合，5例病人髋关节均有不同程度的骨质疏松。见图1。图1强直性脊柱炎双髋骨性融合(术前)

　　1.2手术要点5例患者均行全身麻醉，侧卧位。采用髋外侧切口入路，以大转子为中心做一直切口，根据需要向近端及远端延长，切开阔筋膜张肌后，切开臀中肌及股外侧肌，松解股外侧肌在股骨附着，牵开臀中肌及股外侧肌暴露髋关节，切除前外侧关节囊，以Hohmann牵开器显露髋关节。切除股骨头颈部,松解关节周围软组织。本组8髋均选用生物型假体固定，双髋受累者均一次完成双髋关节置换。

　　1.3术后处理术后常规负压引流24~48 h，静脉使用抗生素，口服非甾体抗炎药，维持牵引进一步纠正残余畸形，增强下肢力量训练。术后2周开始扶双拐负重行走，术后3 d进行康复训练。

　　1.4疗效评定临床评估根据Harris评分系统进行主、客观指标的评价，包括关节疼痛、关节活动度及患者整体功能(见表1)。影像学评定分别运用Gruen等和Deele and Charnley分区法进行股骨柄和臼杯X线分析。

　　1.5统计学方法所有数据以SPSS 11.5软件包进行统计学分析，以(x±s)表示。关节活动度和总活动度采用秩和检验，Harris评分采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1关节疼痛术后4例(6髋)基本无痛，活动后仅有偶尔不舒服，无需服用镇痛药，1例(2髋)活动后仍疼痛，需不定时服用镇痛药。术前有下腰痛和膝关节痛患者术后也有明显缓解。

　　2.2关节活动度术后双髋畸形可基本矫正(图2)，髋关节活动范围明显改善，总活动度提高为154°～205°，平均171°，和术前比较有显著性差异(非正态分布，采用Wilcoxon检验，Z为检验统计量，P<001)。术前、术后髋关节活动度见表1。

　　2.3患者整体功能本组病例随访6～30个月，平均21个月，疗效满意。术后生活均能自理，恢复原来工作4例，从事轻体力劳动1例;术后Harris评分83～93分，平均87分，较术前平均提高53分(配对t检验，P<0.05)。

　　2.4影像学评价随访8髋未见感染，假体松动，移位，脱位，骨折等并发症，无明显异位骨化发生。见图2。表1AS患者THA术前和术后关节活动度图2双侧全髋置换术后假体无松动、下沉及明显异位骨化

　　3讨论

　　3.1手术时机选择有学者认为，强直性脊柱炎髋关节强直畸形的患者较早施行全髋关节置换术的病人术后效果优于延迟手术者[4]。我们认为年龄不应成为强直性脊柱炎髋关节屈曲强直畸形患者实施全髋置换手术的限制，对于高度屈曲强直畸形者更应鼓励早期接受手术治疗。本组患者平均年龄在32.4岁，早期手术有利于患者改善关节功能，提高患者生活质量。至于早期施行全髋置换远期出现的诸如假体松动等问题，随着假体设计及质量的日趋成熟，手术技术的不断改进与完善，后期并发症可以明显减少。

　　3.2手术切口选择高志国等[5]对于髋关节屈曲畸形严重的强直性脊柱炎患者在行髋关节置换手术时，建议采用改良髋关节前外侧与外侧联合入路;卢世璧等[6]认为髋关节强直于屈曲位者，后外侧入路可清楚的暴露股骨颈及髋臼，有利于股骨颈的截骨。Kilgus等[7]报道的3l例(53髋)强直性脊柱炎患者除1例使用后外侧入路外，其余均采用外侧入路，取得了非常满意的效果。本组患者均采用了髋关节外侧入路，其操作简单，解剖层次清楚，暴露充分，对松解挛缩组织较为方便，无需行大转子截骨即可进行髋臼侧手术，同时通过屈伸下肢有利于判断髋关节前方软组织挛缩程度，并便于松解，对髋外展受限者还可行内收肌群松解。

　　3.3髋关节骨性强直处理对于合并髋关节骨性强直的患者，本组采取的是先截骨后髋臼成形的方法，截骨时尽量保留股骨距，沿髋臼缘切除股骨颈，并保持15°前倾，否则易导致髋臼后壁缺损。从小号髋臼锉(直径42 mm)开始，于股骨颈残端面造臼，保持外展45°，前倾15°。术中应仔细辨认两层骨皮质(股骨头软骨下骨及原髋臼软骨下骨),避免锉臼不足或过度。

　　3.4骨水泥型及非骨水泥型假体的选择强直性脊柱炎患者普遍存在骨质疏松，所以患者全髋关节置换术应用何种假体尚无定论[3，8，9]。强直性脊柱炎的发病年龄以青壮年为主，手术时较年轻，考虑到假体的使用寿命和二次翻修问题，大多数学者采用非骨水泥型假体固定。因此认为，对于骨质疏松不严重的年轻患者宜选用非骨水泥型假体，具有以下优点：(1)年轻患者骨生长能力强，骨组织仍能长入假体内实现生物固定;(2)手术时间短，创伤小，避免了术中使用骨水泥易出现血压下降等不良影响;(3)后期一旦出现假体松动需要翻修时，手术操作较容易，避免骨水泥取出困难骨质破坏较多的弊端。本组8例髋关节均采用非骨水泥固定，随访期间未出现假体松动、移位，但长期随访结果有待进一步观察。

　　3.5分期置换还是一次置换双侧髋关节受累是强直性脊柱炎关节病变的特点之一，既往报道多主张人工关节置换术分两步进行[10]。本组病例中3例患者同期施行双侧全髋关节置换术，取得满意疗效。因此，同期双侧全髋关节置换术利于术后功能的恢复，尤其重要的是双侧人工关节同时进行康复，有利于双下肢关节功能的协调发展，也可以避免两次择期手术间隔期内因使用不当导致的人工关节损坏，同时可以缩短住院时间，减少麻醉及手术次数，既节约费用又减轻患者的痛苦。因此认为，如果患者全身情况允许，医生技术熟练，经验丰富，双侧髋关节置换术一次完成是可行的。

　　3.6异位骨化异位骨化发生率报道不一[11~13]。本组病例异位骨化发生率低可能与术中未采用大转子截骨、强直性脊柱炎稳定期手术、无髋部手术史及局部感染史，或术中将碎骨屑彻底冲洗干净等因素有关。

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　　[8]Kilgus DJ,Namba RS,Gore JE,et al.Total hip replacement for patient who have ankylosing spondylitis: the importance of the formation of heterotopic bone and of the durability of fixation of cemented components[J].J Bone Joint Surg(Am),1990(72):834-839.

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