全髋关节置换术治疗股骨头坏死并骨性关节炎的疗效分析

　　作者：周天洪　伍秀东 作者单位：广东省东莞市虎门医院骨外科，广东东莞 523900

　　【摘要】目的：总结以不同类型假体作全髋关节置换术(THA)治疗股骨头坏死并骨性关节炎患者的疗效。方法：1996年5月2004年12月，42例股骨头坏死并骨性关节炎患者在本科接THA治疗并得到1.1～6.9a的随访，42例中骨水泥型假体15例，混合型(hybrid)假体10例，非骨水泥型假体17例。结果：采用全骨水泥型体的15例中,4例出现髋臼杯假体松动, 2例股骨柄假体松动, 1例行全髋人工关节翻修术;采用混合型假体的10例中，无一出现髋臼杯及股骨柄假体的松动;采用非骨水泥型假体的患者中, 仅1例出现无髋臼杯及股骨柄假体松动或下沉。结论：对于年轻患者, 采用非骨水泥型假体作THA为最佳选择; 对于股骨侧出现骨质疏松或不适合使用生物固定型股骨柄假体的患者, 采用混合型假体作THA可以获得满意疗效; 以全骨水泥型假体作THA的疗效最差。

　　【关键词】 股骨头; 骨坏死; 骨性关节炎;关节置换术

　　股骨头坏死为严重的骨科疾病，后期多并发髋关节骨性关节炎，致残率高, 如未经早期有效治疗约80%患者在2 ～5a内需行人工关节置换术(THA)。髋关节置换术后可出现假体松动等并发症，影响了其长期疗效。本文总结42例采用不同类型假体作THA治疗股骨头坏死并骨性关节炎的临床资料,了解它们的疗效，现将疗效作一分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　1996年5月2004年12月共有63例股骨头坏死并骨性关节炎患者接受THA, 其中42例得到了随访。42例中，男31例, 女11例;年龄29～74岁(平均52岁);临床表现、实验室检查及影像学检查均符合股骨头坏死并骨性关节炎的特征[1];从发现股骨头坏死病变至接受手术的时间为23～93个月(平均33个月);激素性股骨头坏死8例, 酒精性股骨头坏死6例, 创伤性股骨头坏死9例, 特发性股骨头坏死19例;Ficat分期Ⅲ期26例, Ⅳ期16例。

　　1.2 方法

　　42例均行THA治疗，均采用后外侧入路;右侧23例, 左侧19例。15例年龄大(60岁及以上)、活动量小、骨质疏松明显或局部骨质缺损、以及预计存活10a以内的患者采用骨水泥型THA; 10例股骨侧出现骨质疏松或不适合使用生物固定型假体而髋臼无明显骨质疏松及骨质缺损的患者, 进行混合型(hybrid) THA治疗。17例年轻活动量偏大，无明显骨质疏松者采用非骨水泥型THA。分别于THA术后1周、3月、6月、1 a摄X线片, 以后要求患者至少每年拍摄1次X线片(随访时或邮寄) 。术后3月通过Harris评分进行髋关节功能评定,与术前进行比较。髋臼杯或股骨柄假体与骨质界面出现伪足者定为假体松动。

　　1.3 结果

　　42例均得到随访。骨水泥型假体的15例, 随访时间为2.9～6.3a; 混合型(hybrid)假体10例, 随访时间为1.1～4.3 a; 非骨水泥型假体17例,随访时间为2.9～6.9a。

　　实施全骨水泥固定型THA 15例, 术前Harris评分平均为40.7分,术后Harris评分平均为78.3分;4例出现髋臼杯假体松动, 2例股骨柄假体松动,其中1例髋臼杯及股骨柄假体均出现松动的于术后3.5a行全髋人工关节翻修术。行混合型(hybrid) THA 10例, 术前Harris评分平均为46.7分,近期随访时Harris评分平均为92.2分;未出现髋臼杯及股骨柄假体的松动。接受非骨水泥固定型THA 17例, 术前Harris评分平均为48.3分, 近期随访时Harris评分平均为94.3分;术后3a 3例出现大腿近段轻度疼痛,日常活动轻度受限，1例术后4a随访时发现股骨柄假体远端与骨质的界面出现伪足,提示假体松动,未发生假体下沉, 患者不适症状轻微, 保守处理。

　　2 讨论

　　笔者认为，随着人工髋关节材料和制作工艺的进步，置换和翻修技术的日益成熟, 对髋关节持续性疼痛,严重影响日常生活和工作者应积极行THA，因为手术能可靠地改善髋关节功能和缓解疼痛,切实提高患者的生活质量，不应以年龄因素作为THA限制的绝对因素。

　　全骨水泥型THA一般应用于年龄大(60岁)、活动量小、骨质疏松明显或局部骨质缺损、以及预计存活10a以内的患者为佳，且术后必须进行有效的减肥治疗，避免过度活动。对相对年轻患者(年龄小于50岁) , 应慎用全骨水泥固定型THA,因为其失败率高[2], 失败后翻修手术困难。本文应用全骨水泥固定型THA 的15例疗效欠佳，原因可能与部分病例相对年轻, 术后活动量较大，或体重过大，未行必要的减肥治疗有关。

　　混合型(hybrid) THA为股骨侧采用骨水泥固定型假体, 而髋臼杯使用生物固定型假体，适用于股骨侧骨质疏松及股骨侧形状不适合使用生物固定型假体的患者。Kim等[3]报道55例双侧股骨头坏死患者(平均年龄47.3岁),患者一侧使用骨水泥型股骨柄假体, 另一侧为非骨水泥型股骨柄假体, 髋臼杯均为非骨水泥型, 经过平均9.3 a的随访发现无假体松动异常, 而两种类型假体的置换效果差异无显著性。本文使用混合型(hybrid) 假体的10例患者, 经过1.1～4.3 a的随访, 也未发现髋臼杯及股骨柄假体的松动。由此可见，骨水泥技术的提高及骨水泥股骨柄假体设计的改良提高了本病的治疗效果。

　　随着人工生物材料的发展及THA手术技术的进步, 非骨水泥THA越来越普及, 它多用于相对年轻患者(年龄小于55岁)。虽然少数作者认为部分股骨头坏死患者年纪较轻, 日常活动量大且可能出现局部骨质欠佳,采用非骨水泥THA后长期疗效不佳，但如应用骨水泥型THA则效果更差。部分学者经过较长期的随访也观察到了满意的临床疗效[46]。本文应用非骨水泥假体治疗的17例，经过2.9 ～6.9a的随访,除1例出现股骨柄假体松动外，余未发现假体下沉等病例，总体临床疗效满意。

　　综上所述，对于年轻活动量偏大患者,非骨水泥型THA为最佳选择; 对于股骨侧出现骨质疏松或不适合使用生物固定型假体的患者,混合型(hybrid) THA同样可以获得满意疗效;应用THA能可靠地改善髋关节功能和缓解疼痛,切实提高患者的生活质量。

　　【参考文献】

　　[1]毛宾尧.人工髋关节外科学[M]. 北京: 人民卫生出版社,2002: 5960.

　　[2]ORTIGUERA C J,PULLIAM I T,CABANELA M E. Total hip arthroplasty for osteonecrosis:matchedpair analysis of 188 hips with longterm followup[J]. J Arthroplasty, 1999, 14(1):2128.

　　[3]KIM Y H, OH S H, KIM J S, et al. Contemporary total hip arthroplasty with and without cement in patients with osteonecrosis of the femoral head[J]. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85A(4): 675681.

　　[4]HARTLEY W T,McAULEY J P, CULPRPPER W J, et al. Osteonecrosis of the femoral head treated with cementless total hip arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am,2000, 82A(10): 14081413.

　　[5]XENAKIS T A, GELALIS J, KOUKOUBIS T A, et al. Cementless hip arthroplasty in the treatment of patients with femoral head necrosis[J]. Clin Orthop Relat Res, 2001, 386: 9399.

　　[6]KIM Y H,OH S H, KIM J S. Primary total hip arthroplasty with a secondgeneration cementless total hip prosthesis in patients younger than fifty years of age[J]. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85A(1): 109114.