锁骨钩钢板治疗II型锁骨外侧端骨折

　　作者：黄青 金国强 作者单位：311800 浙江省诸暨市中医院

　　关键词：锁骨钩钢板治疗II型锁骨外侧端骨折

　　锁骨外侧1/3骨折约占锁骨骨折的15%[1]。Neer[1]将锁骨外侧端骨折分为三型。I型：稳定的骨折，没有喙锁韧带的损伤;II型：不稳定型骨折，伴有喙突和锁骨近折端之间的喙锁韧带损伤;III型：肩锁关节内骨折。其中II型不稳定骨折由于骨折延迟愈合和不愈合的发生率高，手术切开复位内固定的治疗方式已经被广泛接受[2]。但临床上常用的克氏针内固定存在不少的并发症，甚至严重的并发症。本院自2001年5月起应用锁骨钩钢板治疗NeerII型锁骨骨折31例，疗效满意，无严重并发症。报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组31例中男24例，女7例;年龄19～48岁，平均32岁。左侧19例，右侧12例。31例均为急性损伤，有明确外伤史，其中8例伴有同侧肋骨骨折。31例均为闭合性骨折，术前无锁骨下血管、神经及肺尖损伤。摄X线片(正位)，见骨折位于锁骨外1/3处，未涉及肩锁关节。近折端移位，锁骨近折端下缘与喙突顶点之间的距离为15.3～22.6mm，平均18.5mm，每例均较健侧增大>5mm。

　　1.2 治疗方法

　　麻醉(31例中6例全麻，25例臂丛+颈浅)下，患者取仰卧位，身体上部抬高约30°，头转向对侧，以便操作。沿锁骨至肩峰弧形切开皮肤，暴露锁骨近端、肩峰及锁骨远端。注意保护肩锁关节，减少或避免剥离锁骨远端。用复位钳使锁骨复位后，安置模板，根据模板定位，在肩锁关节囊的后外侧的肩峰上用直径4.5mm的钻头钻孔。根据模板形状对锁骨钢板预弯后，将外侧钩钩入肩峰孔，用螺钉将钢板固定于锁骨近折端。9例修补喙锁韧带，22例未行喙锁韧带修补或重建。术后用悬腕带固定24～36h，24～36h后即允许肩关节外展90°，6～8周后允许肩关节自由活动。

　　1.3 结果

　　术后随访15～25个月，平均19.6个月。31例均获得临床愈合和Ⅰ期骨性愈合，未发生并发症。术后6～10个月，平均7.2个月拆除内固定。随访结果：(1)主观评价：27例术后随访时诉无任何不适，肩关节无疼痛，活动已完全恢复。2例诉夜间取患侧卧位时肩部稍有不适，轻微疼痛，未影响睡眠。2例诉患侧上肢力量较术前减弱，但未影响活动范围。31例均对治疗结果表示满意或较满意。(2)客观评价：31例均无感染、内固定松动、移位等并发症。肩关节主动、被动运动屈、伸、展、内旋、外旋范围都达到正常，且不伴有运动时的疼痛。手法检测屈、伸、展、内旋、外旋肌力均达到V级，与对侧无明显差异，(包括自诉患侧力量减弱者)。摄片测量锁骨下缘与喙突最高点之间的距离为8～14mm(健侧为6～8mm)。患侧提重物7kg后，此距离无变化。

　　2 讨论

　　2.1 锁骨外侧端NeerII型骨折由于合并喙锁韧带损伤，锁骨近折端在锁骨周围诸肌的牵拉下发生移位，包括冠状面和水平面上的移位，形成不稳定骨折[1]，不愈合率很高。其原因被认为是NeerII型骨折治疗时，未能获得满意的复位和有效的固定[2]。所以，对NeerII型骨折都主张手术治疗。

　　2.2 既往临床上常用切开复位克氏针内固定的方法治疗NeerII型骨折。此法虽然操作简单，但有几个弊端不容忽视。⑴ 克氏针固定不够坚固，容易发生内固定松动。虽然连学全等[3]的生物力学实验证明直径2mm的克氏针力学强度符合锁骨骨折固定的生物力学要求，但在临床上术后克氏针松动并不少见。原因在于实际手术操作中有时一次穿针位置不满意，需要重复穿针，扩大针道后，降低了锁骨对克氏针的把持力。术后制动时间不充分，过早活动，影响内固定强度。即使早期固定可靠，随着骨质吸收及周围肌肉的持续牵拉，克氏针的松动有时仍然不可避免。克氏针松动后除了引起锁骨延迟愈合、不愈合或畸形愈合外，还容易造成锁骨下血管、神经及肺尖损伤等严重并发症。曾有报道锁骨内克氏针滑入肺内。松动的克氏针向外退出，顶在皮下，伴有皮肤感染、疼痛更是常见。在锁骨骨折端长期剪力作用下，发生克氏针断裂在临床上亦非罕见。⑵ 克氏针固定后需要患肢悬腕带固定6～8周，易造成肩关节活动障碍、三角肌等肩周诸肌萎缩。虽然部分患者能通过功能锻炼得到恢复，但仍有部分患者终生未能得以恢复。而且术后关节长期制动不符合AO学派的骨折治疗原则。

　　2.3 文献报告治疗锁骨外侧端骨折的其他多种内固定方法 胡志毅等[4]报告用闭合复位经皮克氏针内固定的方法。作者认为透视下闭合穿针要求很高的手术技巧和熟练的操作技术，因为透视是用二维的平面影像反映三维的实体，稍有操作失当或判断失误，极易引起锁骨下血管、神经或肺尖损伤。经皮穿针时一旦克氏针进入肩峰坚硬的骨质后，即使在透视下也难以控制或改变克氏针行进方向，操作难度很大。而且此法需要在透视下进行，不易被患者和术者接受。

　　Yamagnchi H[5]报告用螺钉固定于锁骨近折端和喙突之间治疗锁骨外侧端NeerII型骨折，此术式的设计较符合NeerII型骨折的生物力学重建要求。但仅一枚螺钉固定是否完全符合固定所需的强度，在锁骨近折端的剪切力和提拉力的持续作用下，能否避免螺钉松动等问题尚待大宗病例和远期随访的证实。Kao FC[6]等提出用克氏针和张力带固定锁骨外侧端骨折。因为缺乏远期随访资料，难以确定克氏针对肩锁关节的干扰会造成多大的远期影响。

　　2.4 锁骨钩钢板原用于治疗肩锁关节脱位，其远端为钝钩，近端为与锁骨形态相匹配的钢板。术中按照模板稍加塑形后能使钢板与锁骨吻合，有利于骨折的复位和固定。锁骨钢板通过在近折端的钢板螺钉固定和穿过肩峰的钝钩形成杠杆作用，在锁骨近折端产生持续而平稳的压力，为骨折端提供了良好的稳定[7]。由于切开复位，使骨折端复位更趋完善，而且直视下手术减少和避免了锁骨下血管、神经和肺尖损伤的危险。Eskola等[8]经过平均术后9年的随访观察认为,锁骨外侧端骨折术后评价为差者并不少见，因为对锁骨远端的剥离和对肩锁关节的过多干扰可导致肩关节疼痛、肩关节活动受限等并发症。

　　锁骨钢板的不足之处在于切开复位固定，增加感染风险，待骨折愈合后需要Ⅱ期手术取出内固定，手术材料费用较大。

　　2.5 本组31例中9例在进行内固定的同时进行了喙锁韧带的修补，而其他22例则未行喙锁韧带的修补或重建。对于喙锁韧带的断裂是否需要修补，很多学者观点并不相同[9]，目前尚无统一的观点。由于本组没有大宗病例，难以进行统计学比较。但22例未行喙锁韧带修补者(最长随访时间2年)在拆除内固定后未见再骨折、移位、肩关节功能不良等并发症。作者认为术中对锁骨进行复位，固定，待骨折愈合后，坚强的骨性愈合能抵抗锁骨周围诸肌的牵拉。在没有喙锁韧带的固定下，也能使锁骨保持在正常的位置，不至于移位或骨折。这与肩锁关节脱位的治疗有所不同。但其统计学分析结果及意义和更远期的效果尚待进一步研究。

　　【参考文献】

　　1 Neer CS. Fractures of the distal third of the clavicle. Clin Orthop, 1968,58:43～50.

　　2 Number GW, Bowen MK. Acromioclavicular joint injuries and distal clavicle fractures. J Am Acad Orthop Surg,1997, 5:11～18.

　　3 连学全,黄世民,庄耀明,等. 克氏针固定锁骨的生物力学试验和临床疗效. 中华骨科杂志,1994,14:163～166.

　　4 胡志毅，沈家维，陶松年，等. 不稳定性锁骨外侧端骨折的治疗. 骨与关节损伤, 1999,14:23～25.

　　5 Yamagnchi H. Results of the Bosworth method for unstable fractures of the distal clavicle. Int Orth, 1998,22:366～368.

　　6 Kao FC, Chao EK, Chen CH, et al. Treatment of distal clavicle fracture using Kirschner wires and tension-band wires. J Trauma, 2001,51:522～525.

　　7 Mizue F, Shirai Y, Ito H. Surgical treatment of comminuted fractures of the distal clavicle using clavicular plates. J Nippon Med Sch. 2000,67：32～34.

　　8 Eskola A, Santavirta S, Viljakka HT, et al. The results of operative resection of the lateral end of the clavicle. J Bone Joint Surg (Am),1996,17：584～587.

　　9 Fremerey RW, Lobenhoffer P, Ramacker K, et al. Acute acromioclavicular joint dislocation-operative or conservative therapy? Unfallchirury, 2001,104:294～299.