成人C型肱骨髁间骨折的内固定治疗
发表时间：2010-12-24 浏览次数：430次
作者：周云斌 作者单位：315400 浙江省余姚市人民医院
关键词：成人C型肱骨髁间骨折的内固定治疗
肱骨髁间粉碎性骨折是严重的关节内创伤，处理比较棘手。作者自2001年7月至2005年10月采用经肘后尺骨鹰嘴V型截骨入路与双钢板内固定，治疗成人C型肱骨髁间骨折16例,取得较好疗效,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组16例中男12例,女4例;年龄20～58岁,平均38岁。伤后2h～3d就诊,均是新鲜闭合性骨折。受伤原因:车祸伤10例、坠落伤6例。按照A0/ASIF分类[1]:C1型2例、C2型8例、C3型6例。术前常规行正侧位 X 片检查,薄层CT平扫及三维重建检查。
1.2 手术方法
(1)手术时间:本组均在伤后7d内手术,术前予以冷敷患处、抬高患肢、脱水对症治疗。(2)手术入路: 患者术中取俯卧位,患臂外展,肘关节置于可透视手术台。上止血带,取肘后正中切口,采用尺骨鹰嘴截骨入路。游离尺神经前置并加以保护。行尺骨鹰嘴截骨，截骨方法：截骨前先用直径2mm克氏针自距鹰嘴尖1.0cm处向髓腔钻两孔,以利复位,固定，将肱三头肌腱在鹰嘴附着处与周围相邻软组织分开，分开关节囊。纱布条将鹰嘴悬吊。鹰嘴截骨采用V形截骨,在距鹰嘴尖端2.0cm处,与尺骨鹰嘴纵轴呈45°∠,从鹰嘴两侧用一薄锯片作V形截骨,尖端指向尺骨远端。当锯至近鹰嘴关节面时,用骨刀将骨折端切断。将截下的鹰嘴连同肱三头肌向近端掀起即可显露肱骨髁间关节面。(3)整复固定骨折: 首先复位髁间骨折,对于C1和C2型骨折,以细克氏针临时固定,使髁间骨折转为髁上骨折。C3型骨折必须精确重建肱骨小头和滑车,可以先将肱骨小头和肱骨滑车分别重建后,以细克氏针临时固定,然后将整个髁间复位,用全螺纹松质骨钉由桡向尺侧固定,再将其与肱骨干复位并用多枚细克氏针临时固定。复位时应注意上肢提携角及肱骨髁的前倾角。然后将精确塑形的AO重建钢板置于肱骨外髁干骺端的后外侧,重建钢板的远端应下降至关节间隙;尺侧用1/3管形钢板或AO重建钢板置于内侧髁嵴上,与桡侧重建钢板呈垂直放置。髁间用全螺纹松质骨螺丝钉,髁上用全螺纹皮质骨钉。最后，用克氏针加张力带固定尺骨鹰嘴的截骨部位。切口内放置负压引流管后缝合。术中用C型臂X线机了解骨折复位和固定情况。尺神经的处理:无论有无尺神经损伤,均首先游离尺神经，常规行尺神经前置,并在手术结束前反复屈伸肘关节,以了解前置尺神经的稳定性和张力以及是否受到内固定物的影响。(4) 术后处理： 术后常规以预防感染消肿治疗，口服消炎痛防治骨化性肌炎，引流管拔除后进行主动功能锻炼，活动范围30～90°，间歇期用石膏托维持屈肘90°中立位。3 周后去除石膏托，以主动屈伸锻炼为主，辅以轻柔地被动手法伸肘锻炼。
2 结果
术后随访3～32个月,平均20个月,骨折均愈合。 根据Cassebaum评分系统评定疗效[2]:优5例、良9例、差2例。优良率为88%，其中2例发生骨化性肌炎。
3 讨论
3.1 手术入路的选择
目前手术暴露肱骨髁间常采用：(1)肱三头肌舌形肌瓣入路对肱骨远端关节面及关节前方暴露较差,且易引起大片肌肉断面的渗出、肿胀纤维化,术后引起肌肉萎缩粘连瘢痕化,从而导致术后疼痛和关节僵硬的发生，影响关节的活动。(2)肘内外侧联合入路虽然有软组织损伤少,血运破坏少,利于骨折愈合且可早期功能锻炼的优点,但对肱骨远端髁间暴露差，不利于手术操作，难以做到关节面的解剖复位固定。(3)经鹰嘴入路是将带肱三头肌腱鹰嘴骨块向近侧游离翻转,暴露足够范围,使周围结构对手术野中心的遮挡完全解除,肱骨下端的显露更加充分,肘关节面可完全暴露,有利于将粉碎的关节面解剖复位。经鹰嘴入路鹰嘴骨块用克氏针加钢丝张力带固定,其骨固定强度远高于腱缝合张力,术后无需石膏固定,并可早期功能锻炼。经鹰嘴入路,鹰嘴最好选V形截骨, 增加了接触面积和抗旋转应力,有利于鹰嘴截骨处的愈合,同时在固定牢固下可早期进行功能锻炼[3]。
3.2 内固定方式的选择
肱骨髁间骨折内固定的方法较多，传统的有如单纯交叉克氏针或螺钉固定、单钢板固定、双张力带固定等。但术后仍需石膏外固定而不能早期行关节功能锻炼,因此达不到切开复位内固定的预期效果。AO推荐的双钢板固定通过对重建钢板进行精确塑形,能与骨密质紧密相贴。桡侧放置于外髁后外侧面,尺侧与内髁内侧骨嵴相贴服,紧密贴合肱骨远端内外髁固定,提高了内外柱的稳定性。活动时在张力及弯曲载荷下有效维持骨折的解剖排列，以达到牢固固定。通过坚强的内固定,可以有效维持关节解剖位置,减少骨不愈合及关节畸形发生。Helft[4]通过生物力学试验比较双钢板[1/3管状和(或)3.5mm重建钢板]与交叉螺钉的生物力学性能，证实双钢板的生物力学性能最佳，在强度及耐疲劳性上是最稳定的,肘关节功能的恢复也超过其他内固定。
3.3 防治损伤性骨化
C型肱骨髁间骨折创伤严重,故较易引起肘关节损伤性骨化而发生骨化性肌炎。虽然主动和无痛的肢体活动使骨和周围的软组织的血液供应得到较快的恢复,有利于关节滑液的产生和对关节软骨的营养,但同时有增加关节周围钙化的危险[5]。Kjersgaard-Andersenper[6]报道,术后当天开始服用非甾体类药可抑制骨化性肌炎的发生。本组常规服用消炎痛，随访未发现患者出现明显损伤性骨化，但亦可能与统计病例数偏少有关。另外肱骨髁间骨折手术应尽早施行,拖延至伤后2～3周进行者,则很易发生骨化性肌炎而引起功能恢复不良。
3.4 康复治疗
本组病例采取了经鹰嘴入路骨折固定牢固可靠,术后早期即开始进行功能锻炼。肘关节的屈伸活动及上肢力量恢复效果满意。2例评定疗效差系患者早期惧怕疼痛，不积极配合康复治疗所致。作者主张一定要指导和鼓励患者正确地进行功能锻炼,以主动锻炼为主,被动锻炼为辅,以屈肘为主,伸肘为辅,兼顾前臂旋转功能的锻炼。
【参考文献】
1 荣国威,翟桂华,刘 祈,等译. 骨科内固定. 北京:人民卫生出版社,1995.190～911.
2 Jupiter JB,Neff U,Holzach P,et al.Intercondylar fractures of the humerus:an operative approach.J Bone Joint Surg (Am),1985,67:226～239.
3 吴华英. 经鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折.中华骨科杂志，1997,17:504.
4 Helfet DL,Hotchkiss RN.Internal Fixation of the distal humerus:abiomechanical comparison of methods.J Othop Truma,1990,(4):260.
5 Holgain PH,Rico AA,Garlia JP,et al.Elbow anchylosis due to postburn heterotopic ossification.Jburn Care Rehabil,1996,17:150～154.
6 Kjersgaard-Andersenper,Schmidt SA.Total hip arthroplasty:The role of anti-inflammatory medications in the prevention of hetero- topic ossification.Clin Orthop,1991,(263):78～85.
