单臂外固定支架治疗股骨骨折内固定术后骨髓炎、骨不连

　　作者：韩春，覃文报，余永壮，吴坤芳 作者单位：广西河池市第三人民医院骨科，广西 金城江 547000

　　【摘要】目的 探讨应用外固定支架治疗股骨骨折内固定术后骨髓炎、骨不连患者的特点及治疗效果。方法 采用外固定支架治疗17例股骨骨折内固定术后骨髓炎患者，其中骨折均未愈合，3例并有感染性骨不连。手术方法均为对股骨骨折术后骨髓炎进行病灶清除，置管冲洗，取出内固定物后做外固定支架固定。结果 17例患者骨髓炎均得到控制，16例患者骨折愈合，1例发生骨不连，再次进行手术植骨内固定后愈合良好，无畸形愈合发生。结论 股骨骨折术后发生骨髓炎、感染性骨不连使用外固定支架固定治疗，利于控制感染，愈合率高，减少并发症发生，减少病人痛苦，简化疗程。

　　【关键词】 外固定支架 股骨 骨折固定术 内 骨不连 骨髓炎

　　对于股骨骨折内固定术后骨髓炎、骨不连，使用外固定支架治疗，对局部干扰少，同时便于伤口观察和引流，手术后还可根据X线片的表现，对骨折的对位、对线及加压随时进行调整，由于固定一般不超过关节，因此可早期进行关节功能练习，目前已广泛应用。我院采用外固定支架治疗17例股骨骨折内固定术后骨髓炎、骨不连，效果满意。现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组17例中，男12例，女5例，年龄13～63岁，平均42.7岁。均为股骨干骨折，并行内固定术后，其中16例为髓内钉固定，1例为钢板固定，骨髓炎病程最短为内固定手术后2个月，最长为9个月，平均4个月。其中骨折均尚未愈合。7例已为骨不连。

　　1.2 手术方法及围手术期处理 手术前对于有窦道形成患者均行局部造影，以便于术中确认炎性病灶范围，连续硬麻或腰麻，清除炎性病灶，切除窦道及周围瘢痕，彻底清除感染失活组织、骨断端间软组织、死骨等，取出内固定物，对于髓内钉，顺向冲洗髓腔直到流出水清亮，要全长扩髓，通常要扩大直径1～2mm或在髓腔的沟槽中可看到正常的骨屑。用过氧化氢、含庆大霉素的生理盐水彻底冲洗伤口，骨折端复位，采用皮下小切口，深筋膜、髂胫束及肌肉组织潜行扩大切口，尽可能距骨折线5cm以远置入外固定固定钉，安装好支架。术中做好良好骨折对位，必须完全矫正力线，对于缺损，维持肢体长度，为骨缺损病人Ⅱ期修复创造条件。置引流管于髓腔内做对流冲洗。根据病情变化对引流液3～7天做细菌学检查1 次，以便指导应用抗生素。灌洗管进出管的开关时间根据病程调整，达到有效灌洗，药液充分扩散，引流彻底，以控制感染。体温、白细胞、血沉正常，引流液清晰，连续3 次细菌学检查均为阴性，可拔出灌洗管。术后使用抗生素6周以上。在手术反应过后在CPM机上及时早期进行正确的膝关节功能锻炼，手术后根据X 线片的表现，对骨折的对位、对线及加压随时进行调整，骨折愈合后及时卸下外固定支架进行功能锻炼。

　　2 结果

　　随访结果，17例患者骨髓炎均得到控制，16例患者骨折愈合，愈合时间为16～22周，平均18周。1例由于原来骨缺损相对严重仅有极少量骨桥形成发生骨不连，于5个月后再次进行手术植骨内固定后16周后愈合良好。无一例畸形愈合发生。无固定钉眼感染发生。8例肢体缩短，但均<1cm，其余未发生缩短。膝关节功能均较术前获得很大改善。见图1。

　　3 讨论

　　骨折内固定术后一旦发生深部感染，处理颇为棘手，在股骨骨折内固定术后发生骨髓炎，且并感染性骨不连时病因复杂，应全面考虑综合治疗，除了进行抗感染用药，对所有骨和软组织中炎性组织必须清创、置管冲洗等外，由于内固定物存在，病灶清除难以干净，其占空间，异物刺激而炎症无法控制[1]，尤其是髓内钉，容易被多糖蛋白复合物所覆盖，这种复合物中可隐藏细菌并促使生长[2]，因此要清除髓腔内炎性病灶，去除感染源，此时常需取出内固定物，做髓腔内清除并灌洗。由于骨折又尚未愈合，内固定取出后会使骨折缺乏可靠的固定，又会影响到骨折愈合和感染的控制。试验与临床研究结果均显示，稳定骨折可以减少伤口感染，不稳定骨折容易诱发或加重伤口感染[3]，股骨干骨折术后感染的外科治疗原则中稳定固定是控制感染和骨愈合的关键[2]，骨断端的假关节活动，刺激局部不断的炎性渗出、充血、水肿是感染难被控制的重要原因。与血源性骨髓炎不同，感染病灶多集中在骨断端，对局部造成破坏，一旦骨断端得到牢稳的固定，感染会被很快局限[4]。而且内固定术后当出现感染骨髓炎，通常内固定已失效，在被迫取出内固定后，再次直接用内固定风险大，而改用其他固定方式，一般选择外固定架[2]，而许多人倾向于在感染控制后再进一步内固定术，有时需多次手术。由于外固定支架技术的改进和应用，感染性骨折骨不连的治疗有了长足的进步，使感染性骨不连病人在彻底清除病灶，同时使断端稳定，避免内固定物存在致不良反应，从力学和生物学两个方面为骨愈合提供有利的条件。常用传统外固定治疗方法有骨牵引，但骨牵引有三个主要缺点：①感染性骨不连患者，应用骨牵引不能提供可靠的固定使骨折愈合;②不便于床边或手术室换药;③应用骨牵引难以维持骨的良好序列。骨折感染后发生骨不连主要有两个因素：①感染引起骨断端及固定器材周围骨组织的破坏，导致断端不连及固定物松动;②经常处理创口，导致外固定间断，促进了骨不连的形成[3]，骨牵引难以克服以上因素。因此目前已有强调其仅作为临时固定措施，有待感染控制后进一步钢针、髓内钉内固定或外固定支架固定[3]。由于十分不利于控制感染，移位畸形愈合或不愈合率十分高，需要长期卧床，髋膝关节锻炼困难，且需要长时间牵引护理。髋膝关节功能丢失难以避免。尤其是膝关节，在股骨干骨折后关节功能障碍是常见的并发症，本身已易造成膝关节僵硬，尤其是膝伸直位僵硬，如股骨骨折后再加上出现骨髓炎后疼痛明显加重，组织黏连加重，发生关节僵硬机会显著增加。故能早期进行膝关节功能锻炼是提高疗效的关键。如要在感染控制后再做内固定，临时牵引这一阶段时间亦非常漫长，对关节功能已造成灾难性影响而有时已无法挽救。在解决这方面问题上外固定支架显示出很大的优势，能克服以上问题。并且对于严重扩散的髓腔感染和需要对骨广泛清创的骨折来说，外固定架比髓内钉更佳[2]，其治疗股骨骨折术后感染具有明显的优越性。该法是在病灶区外穿针固定，可避开感染病灶，减少针道感染发生率，同时对骨折端干扰小，有加压固定作用，骨折端接触稳定可靠，术后便于伤口换药，尽可能早期在完成冲洗控制感染后及时进行关节功能锻炼和下床活动，使患肢基本恢复正常功能其能同时兼顾控制感染、骨折固定、创面闭合及肢体均衡等，简化并缩短治疗过程，减少并发症，从而提高疗效[5]。亦减少住院时间及治疗费用。尽管外固定支架治疗股骨骨折后骨髓炎骨不连有很多优点，但也会出现明显的弊端，由于大腿软组织丰厚，容易发生钉道感染和钉道异物反应，大腿部肌肉受固定钉的限制作用，术后膝关节锻炼亦会有一定的困难，造成钉道周围剧痛、渗血甚至血肿形成，增加了钉道愈合不良及钉道感染的机会，不同程度的失用性僵直。文献报道[6]外固定支架钉道有9.4%～25%的病例术后出现膝关节感染，股骨干骨折应用外固定支架治疗愈合时间较长，增加了感染的机会。但正因为此原因，很多人多倾向于牵引治疗，待感染控制后再进一步行内固定术。本组中无感染发生。一般认为传统保守治疗股骨骨折固定时间2.5个月，解除外固定后进行功能锻炼，膝关节功能可以恢复正常。在康复上CPM显示出非常好的作用，在本组中有1例为骨折后内固定手术感染，在相关保守治疗无效下，于5个月后接受外固定支架治疗，但由于局部部分骨质缺损，感染控制后，仅有少量骨桥形成，而外固定支架固定钉存在对股外侧肌牵拉疼痛，部分影响关节活动，固定5个月后在局部情况良好，ESR、CRP连续三次正常后，为尽可能恢复关节功能，解除肌肉牵拉痛而重新予切开人工骨植骨记忆合金环抱接骨板固定，术后病人疼痛很快消失，关节功能在CPM及病人自身意志力克服下，膝关节功能恢复正常，见图2。

　　因此，使用外固定支架治疗股骨骨折术后骨髓炎、骨不连，结合术早期正确的功能锻炼，不仅使治疗方法简化，且在达到骨愈合的同时，利于控制感染，修复创面，是非常理想的方法。

　　【参考文献】

　　[1] 何群慧，林秉奖.外固定加冲洗治疗创伤后感染性骨折[J].实用医学杂志，2001,17(12):1142.

　　[2] 胥少汀.骨科手术并发症预防与处理[M].2版.北京：人民军医出版社，2006:109-155.

　　[3] 陆维举.骨与关节感染[M].南京:江苏科学技术出版社,2007:76-87.

　　[4] 许建中,李起鸿,杨柳，等.创伤后感染性胫骨骨不连的骨外固定治疗[J].中华骨科杂志，1997,17(9):577.

　　[5] 吴小春，钱普进.九例胫骨感染性骨折不愈合的治疗[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(2)：121.

　　[6] 王秋根,张秋林.现代外固定支架治疗学[M].北京：人民军医出版社，2006：115.