解剖型髁支持钢板治疗股骨远端复杂骨折

　　作者：覃祖恩，卢长巍，韦寿繁，莫艺忠 作者单位：(广西河池市人民医院，右江民族医学院附属河池医院骨科，广西 河池 547300)

　　【摘要】 目的 探讨髁支持钢板治疗股骨远端骨折的优点。方法 应用髁支持钢板手术治疗21例股骨远端复杂骨折，获随访19例。结果 根据Hohl膝关节功能评分标准，优良率为89.47%(17/19)。结论 髁支持钢板应用于股骨远端骨折效果良好。

　　【关键词】 股骨骨折;股骨远端;髁支持钢板;骨折固定术，

　　股骨髁上和髁间粉碎性骨折作为股骨远端的复杂骨折，是一种严重的创伤。目前，对其外科治疗方法较多，但由于此类病例偏少，治疗方法又不一样，其治疗效果多不尽如人意。我院自2002年12月～2007年3月采用解剖型髁支持钢板内固定治疗股骨远端复杂骨折21例，配合早期功能锻炼，取得较好效果。现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组21例，其中男17例，女4例，年龄19～62岁，平均35.6岁。左侧12例，右侧9例。受伤原因：交通事故伤16例，高处坠落伤2例，重物压伤3例。其中闭合性骨折14例，开放性骨折7例。其中合并脑挫裂伤1例，合并同侧大腿严重挫裂伤1例，合并同侧或对侧下肢骨折6例，合并上肢骨折或肋骨骨折2例，伴同侧交叉韧带损伤3例。股骨远端骨折类型按AO分类[1]：A型(关节外骨折)2例，B型(部分关节内骨折)5例，C型(完全关节内骨折)14例。

　　1.2 手术方法 除1例患者在院外治疗失败后转我院，手术时间在伤后4周;1例合并严重脑挫裂伤及1例合并同侧大腿严重挫裂伤的患者一期清创闭合开放创面予骨牵引，在两周后手术外，其余均在入院后3天内手术。术前术后预防性应用抗生素静脉滴注。采用硬膜外麻醉或全麻，一般选择大腿外侧至膝前外侧弧形切口，其中1例附加内侧切口，切口从股外肌和股直肌之间分开，向下沿外侧的髌支持带切开，至髌骨上2cm处沿髌骨外缘切开扩张部至止点处，将髌骨翻向内侧，暴露股骨下端及骨外髁，勿剥离或轻易取出较大骨折片，留意碎片与髁的关系。直视下复位，整复髁部骨片，恢复关节面和髌股沟，暂用克氏针固定。C3型骨折两髁间有碎片，复位时应注意髁宽度，勿使两髁内聚变窄。若有切线位骨折，应先固定切线位骨折块，可先用2～3枚克氏针临时将粉碎髁部固定在一起，矫正股骨远端与髁部的解剖关系，注意利用残存的解剖标志，恢复长度，防止髁部的解剖轴与机械轴夹角发生改变。如果髁间、髁上同时存在粉碎，可相应选取支持部较长的钢板，对有骨缺损者取同侧髂骨植骨后加压固定。本组3例伴有同侧交叉韧带损伤的病例均为C型骨折，一期行交叉韧带重建与修补;1例伴有股四头肌严重损伤予一期修补。

　　1.3 术后处理 术后常规使用抗生素预防感染，48h后拔除负压引流管。根据骨折粉碎程度、内固定是否牢固，患肢及其他合并伤等情况，指导患者的康复治疗。如骨折固定牢固，患肢不用外固定，尽早使用CPM机持续被动活动进行膝关节活动度锻炼，特别是术后4周内尤为重要。稳定骨折术后3周可扶双拐下地不负重行走，8周后根据骨痂生长情况扶拐渐进负重行走，严重骨质疏松、骨折固定不够牢固或合并血管神经损伤者予石膏外固定，酌情延长卧床时间。

　　1.4 疗效评价标准 按Hohl膝关节功能评分标准[2]。优：关节活动范围>120°，伸直受限0°，内外翻>5°，行走无疼痛;良：关节活动范围<90°，伸直受限>0°，内翻>5°，活动有轻微疼痛;中：关节活动范围<75°，伸直受限>10°，内翻>5°，活动时疼痛;差：关节活动范围<50°，伴关节畸形不稳，需扶拐行走并伴有疼痛。

　　2 治疗结果

　　19例伤口均于术后2周Ⅰ期愈合;1例浅表感染，经换药后伤口愈合;1例膝关节感染，经手术清创后愈合。未发生畸型愈合、骨不连及断钉等并发症。本组19例获得随访，随访时间3～48个月，平均16.5个月。结果优14例，良3例，中1例，差1例，优良率为89.47%。

　　3 讨论

　　股骨远端复杂骨折常为高能量创伤，治疗极为困难，保守治疗常发生膝关节内外翻、旋转、缩短畸形及关节僵硬、疼痛。而保守治疗需长时间卧床，并发症多。此类骨折治疗的关键在于准确复位和最大限度地恢复膝关节功能，近20年来，内固定治疗此类骨折已达成共识[3]。

　　3.1 手术切口的选择 采用大腿前外侧切口，必要时绕至髌下，这种切口暴露广泛，经股外侧肌与股直、中间肌之间切开，经外侧膝关节囊向内侧翻转髌骨。可以完全暴露股骨下段及半月板与交叉韧带。可直视下准确对合股骨内外髁从而最大限度恢复关节面的平整，还有利于发现和修复半月板破裂，探查交叉韧带损伤。

　　3.2 髁支持钢板等治疗的优缺点 股骨远端粉碎性骨折手术固定方法很多。有角钢板、DCS、逆行交锁髓内钉、髁支持钢板。角钢板治疗股骨髁间骨折无加压作用，容易使骨折产生分离移位，目前已淘汰。DCS对髁部有加压作用，固定牢靠，但由于它能在矢状面自由活动，安置需要考虑两个平面，有一定条件限制，要求髁部均完整，尤其内髁;对内髁直径<2cm的骨折影响髁螺钉的稳定，不宜用DCS固定[4]。逆行交锁钉亦可治疗股骨远端粉碎骨折，但对C2、C3型骨折很难解剖复位下打进主钉，且进钉和取钉均进入关节。1999年由国际内固定协会(AO/OTA)在全球推荐使用的LISS系统，效果良好，但价格太昂贵。股骨髁支持钢板属于解剖钢板，是根据股骨髁解剖特点设计的一种钢板，与接近关节面骨骼外形匹配，术中极少需要塑形，钢板分左右型，由近端杆部和远端支特部构成。远端支特部根据股骨远端解剖形态和生理弧度设计，可紧密贴附于股骨外髁部，远端钉孔为松质骨螺孔。钢板远端支特部呈叶状扩张有多个钉孔，能充分利用股骨髁部固定空间，钉孔的特殊形状及位置可以保证螺钉向各个方向拧入。为多平面立体固定提供操作性。除了达到使矢状面加压固定的目的外，还给螺钉在远端的拧入提供了良好的随机性。多平面立体固定有较好的应力的分布，不易产生应力集中，可形成不同方向的固定类型，增加髁部固定的牢固和稳定。又能和股骨远端紧密贴合，不易引起膝内外翻，能早期行膝关节功能锻炼。因此，可以用于股骨远端骨折多种类型的固定，特别是在C3型骨折中有其他内固定无法代替的优点[5]。

　　3.3 体会 ①尽早手术。本组所有新鲜骨折3日内手术18例，且优良率较高。其余3例在2～4周内完成手术，术后效果不佳。我们认为，早期完成关节内重建，并尽可能地减少组织的创伤是手术成功的关键。因为一旦延误手术时机，极易使关节内骨折块迅速愈合而导致永久性畸形，同时晚期复位极为困难。残留的关节面不平整会导致创伤性关节炎，必然给关节功能恢复带来极大的困难。本组有1例院外治疗失败后转我院，4周后手术，术中见骨折端有大量骨痂形成并畸形愈合，虽经手术复位固定松解及术后功能锻炼，膝关节功能仍恢复差。②恢复骨结构的完整性，避免骨缺损，对于内侧骨皮质大块缺损的病人，如果单纯采用松质骨块植骨缺乏支撑作用，有潜在骨不连、畸形愈合、钢板弯曲断裂的危险。我们采用大块含皮质的髂骨来修复缺损，能较好地恢复骨结构的支撑作用，使骨结构的完整性得以基本恢复，使钢板内固定获得最大的稳定性，对骨折的早期愈合和肢体的功能恢复有利，避免内固定断裂，防止骨不连的发生。③早期功能锻炼及使用CPM。髁部骨折造成膝关节活动受限或粘连的发生率较高，多因创伤致膝关节伸膝装置损伤，术后出血与粘连带形成有关，应常规引流。术后应在尽快的时间内进行被动锻炼，在组织反应高峰期后，即应在CPM上行膝关节屈伸功能锻炼，以减轻膝关节内粘连，促进关节面的修复及磨造，争取获得良好的关节功能。有研究证明[6]，CPM训练可明显改善骨折术后膝关节功能障碍，CPM的运动强度应由小到大，活动次数由少渐多、循序渐进，直到患者膝关节屈伸角度接近正常为止。当患者进行膝关节CPM训练时，能增强其膝关节软骨的营养代谢活动，加速关节软骨及关节周围组织损伤的修复进程，刺激具有双重分化能力的细胞向关节软骨细胞转化，使粘连组织受到牵拉作用，有利于关节运动功能尽快恢复;同时CPM训练还能促进局部血液循环，减缓肌肉、关节囊和韧带的挛缩，消除关节及周围组织肿胀，促进软骨损伤修复[7]，对防止组织粘连、维持和改善关节ROM具有显著作用[8]。本组有1例伴有股四头肌严重损伤虽经术中修补，但严重影响术后功能锻炼，导致后期膝关节粘连。总之，解剖型髁支持钢板治疗股骨远端复杂骨折是较好的内固定方式之一，尤其在C2、C3型骨折处理上有明显的优势。

　　【参考文献】

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