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《骨外科学》

18例经皮椎体成形术临床疗效分析

发表时间:2010-11-18  浏览次数:410次

  作者:胡世平, 陈祖星 作者单位:福建医科大学 省立临床医学院,福建省立医院 骨二科,福州 350001

  【关键词】 骨质疏松 脊柱骨折 骨折固定术 骨代用品 骨粘合剂

  2007年1月-2008年3月,笔者科室对18例(22椎体)老年骨质疏松性椎体骨折使用Sky膨胀式椎体成形器完成骨质疏松性椎体压缩骨折重建,取得了满意的疗效,现总结如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 本组18例,男性3例,女性15例,年龄(73.78 ±4.50)岁(67~83岁)。高处坠落伤4例,跌伤10例,车祸伤2例,其他外伤2例。伤后至就诊时间6 d(2 h~42 d)。3例受伤后即入院,其余为经不同时间的保守治疗后入院。其中单椎体压缩骨折15例,两椎体骨折2例,三椎体骨折1例。均以腰背部疼痛、翻身活动困难为主,无神经根性压迫症状。术前常规行正侧位X线片和MRI排除脊髓神经受压,椎体楔形压缩不超过50%,椎体后柱高度未明显丢失。

  1.2 手术方法 患者取俯卧位,吸氧,心电监测,术前肌注盐酸哌替啶镇痛,1%利多卡因局部麻醉。新鲜骨折患者,先行手法牵引复位,争取复位骨折,然后在C型臂X线机正侧位引导下,经椎弓根投影穿刺,将穿刺针穿过椎体后缘约2 mm,取出内芯,插入1枚克氏针至椎体前侧壁5 mm处,克氏针尽可能平行椎体终板,套入手术套管。经手术套管将钻头钻入椎体内。取出钻头和克氏针,插入Sky膨胀式椎体成形器,前方达椎体前侧壁5 mm处,顺时针方向旋转操作把手,从远端第一段逐段膨胀扩张椎体,椎体扩张满意后,逆时针方向旋转操作把手,回缩并取出成形器。装入注射管,调好骨水泥至牙膏期后往椎体空腔内注入2.5~4 mL骨水泥。在X线透视下出现骨水泥外漏现象即停止注入,体外骨水泥干涸后,拔除注射管。单侧骨水泥充盈不足者,于对侧椎弓根再行注入骨水泥。

  1.3 术后处理 术后返病房后,腰围保护,即能翻身,卧床2 d后下地行走。常规应用抗生素2~3 d。加强腰背肌功能锻炼。

  1.4 统计学处理 采用VAS评分系统评价疗效,SPSS软件进行统计分析。

  2 结果

  手术时间为30~70 min,平均每个椎体为(41.39±9.52) min,每个椎体注射骨水泥(2.75±0.32)mL(2.5~3.6 mL)。术中透视有14例椎体能扩张恢复正常高度,余椎体大致恢复椎体高度,骨水泥充盈好。2例术中骨水泥向椎体前缘渗漏,1例术中骨水泥向椎体后缘渗漏未进入椎管,1例术中骨水泥向椎管硬膜下少许渗漏,1例椎间隙渗漏,未发现有神经根受压症状,术后均未出现感染、肺栓塞等症状,术后第3天均能腰围保护下床活动。VAS评分从术前(7.33±1.49)分降低到术后(1.39±1.19)分(P<0.01)。术后随访9月(3~16月),患者均能进行日常活动。

  3 讨论

  3.1 临床治疗 老年骨质疏松性椎体压缩骨折可保守治疗或手术治疗。前者主要是卧硬板床休息6周,服止痛药物及其他治疗骨质疏松药物如激素、钙剂等,但可出现卧床并发症,同时难以矫正脊柱后凸畸形。而开放手术创伤大,因骨质疏松内固定物容易发生松动,疗效不佳。而随着经皮椎体成形技术不断进展及完善[1],其具有能在局部麻醉下完成、操作简单、创伤小,缓解疼痛迅速有效、并发症发生率低等优点,为老年骨质疏松性椎体压缩骨折提供了一个新的选择[2]。本组患者为老年人,仅3例为伤后第1天手术,其余均经保守治疗若干天后无法忍受病痛,而接受经皮椎体成形手术,术后均对手术效果满意。

  3.2 膨胀式椎体成形术特点 通过膨胀器的作用,先行椎体膨胀扩张,恢复部分或全部椎体高度,在椎体内形成一个骨空腔,再将骨水泥注入,增强椎体的强度和硬度,稳定脊柱,达到缓解疼痛、早期活动的目的。其主要用于骨质疏松性椎体压缩性骨折及椎体肿瘤(包括转移瘤、多发骨髓瘤)等疾患。由于膨胀头为直径4.8 mm的柱状结构,多用于胸椎T5至腰椎L5间的椎体节段。当椎体后缘不完整、胸椎椎体压缩程度超过50%、腰椎椎体压缩程度超过75%、有脊髓神经受压及手术部位对骨水泥或填充物敏感者,不宜采用此种方法[3]。为确保治疗效果,应严格选择病例,术前检查至少应包括X线平片和MRI检查以明确诊断。在进行多椎体及双侧椎弓根扩张时,可利用工具重新组装膨胀器进行二次扩张,以节约成本。

  3.3 手术体会 准确穿刺是手术成功的关键步骤,先采取单侧穿刺的方法,正位X线透视下,经椎弓根外侧穿刺点进入后加大外展角度,使穿刺中点尽可能靠近并穿过中线,达到整个椎体扩张的目的。如果单侧扩张不理想,需进行对侧穿刺,以便获得理想的矫正[4]。SKy扩张器处于椎体前部,侧位一般距椎体前缘5 mm左右,应在X光透视下通过顺时针旋转其安装手柄的把手膨胀成形器,在病椎内行机械扩张,形成空腔。骨水泥的渗漏并损伤神经是最危险的并发症之一[5],因此骨水泥应在呈牙膏期时进行注射,不宜太稀,在注入骨水泥时,应在X线机透视下全程观察骨水泥在椎体内的分布,发现骨水泥有硬膜外或椎间孔渗漏迹象应立即停止,待其黏度增加后再注射。合适的骨水泥粘度在各种影响因素中尤其重要,骨水泥的量一般在2.5 mL左右合适。由于椎体压缩程度不同,宜手术前试行手法复位,扩张椎体时应根据椎体的情况,尽量恢复原有高度。拔除骨水泥注射管应掌握时机,避免管内骨水泥干涸后留于椎弓根内,增加手术时间。术后患者应根据情况决定下地时间,本组有2例患者术后翻身疼痛明显减轻,但仍无法下地,与术前腰肌损伤有关,下地时间适当延迟,施术时相对暴露于X线的时间长,应注意防护。

  【参考文献】

  [1] Crandall D,Slaughter D,Hankins P J, et al. Acute versus chronic vertebral compression fractures treated with kyphoplasty:early results[J]. Spine, 2004,4(4):418424.

  [2] Garfin S R,Yuan H A,Reiley M A. New technologies in spine: kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fracture[J]. Spine, 2001,26(14):15111515.

  [3] 郑召民,邝冠明,李佛保. 应用Sky膨胀式椎体成形器行经皮后凸成形术—介绍一种微创脊柱外科新技术[J]. 中国微创外科杂志, 2005,5(5):352354.

  [4] Tomeh A G,Mthis J M,Fenton D C, et al. Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures[J]. Spine, 1999,24(17):17721776.

  [5] 肖立军,陈文贵,邓德礼,等. Sky膨胀式椎体成形器治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折[J]. 中国微创外科杂志, 2005,(12):10221066.

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