椎板切除术和多节段开窗术治疗69例腰椎管狭窄疗效比较

　　作者：陈继良，元虎，郑光彬，朱英俊 作者单位：延边大学医院骨科，吉林延吉133000

　　【摘要】 比较观察椎板切除术和多节段开窗术对腰椎管狭窄的治疗结果. [病例报告] 对资料完整的69例腰椎管狭窄患者进行回顾性分析，其中接受椎板切除术者为35例，接受多节段开窗术者为34例，分别于术后1，5年进行JOA疗效评分及影像学观察.椎板切除术组术后1年临床疗效优良率为86%，多节段开窗术组为88%;椎板切除术组术后5年临床疗效优良率为69%，多节段开窗术组为82%，两组比较有显著性差异.术后1年X线检查均未见腰椎不稳，术后5年椎板切除术组6例出现腰椎不稳或I 0 腰椎滑脱. [讨论] 椎板切除术和多节段开窗术治疗椎管狭窄的近期疗效均满意，而多节段开窗术远期疗效明显优于椎板切除术，且腰椎不稳及腰椎滑脱发生率较低.

　　【关键词】 椎管狭窄;腰椎;椎板切除术

　　随着对腰椎管狭窄的解剖学特征、临床症状及发展过程的进一步认识和现代脊柱外科理论及技术水平的不断发展，国内外学者对此病的手术治疗及减压范围进行了大量的研究，并不断出现新的手术方式.目前本病的手术方法正朝着既最大限度地解除硬膜囊及神经根所受的压迫，又尽量减少脊柱结构的破坏，保持脊柱的稳定性，减轻病人痛苦的方向发展.1998年6月—2001年6月间延边大学医院采用椎板切除术及多节段开窗术对69例腰椎管狭窄患者进行了治疗，本文对资料保存完整且随访5年以上的69例患者的治疗效果进行了回顾性分析.

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组69例腰椎管狭窄患者中男性为39例，女性为30例;年龄为42～72岁，平均为54岁;病程为6个月～19年，平均为5年;2节段狭窄者为39例，3节段者为28例，4节段者为2例;全部病例术前均有腰痛和(或)下肢麻木疼痛症状，伴有间歇性跛行者为67例，行走时下肢麻木疼痛伴臀部及鞍区麻木、胀热感或针刺感等感觉异常者为12例，大小便功能障碍者为6例;直腿抬高试验呈阳性者为15例，小腿外侧或足背外侧及肛门区疼痛感减退者为12例;症状和体征在单侧者为26例，双侧或两侧交替者为43例.术前全组病例均行正、侧位及功能位X线摄片和CT检查.X线检查结果均见有椎间隙狭窄的表现，显示不同程度的腰椎退行性改变，排除肿瘤和结核;CT和(或)MRI检查结果均示有不同程度的关节突内聚、椎板增厚、黄韧带肥厚及椎间盘突出等征象.69例患者中接受全椎板切除术者为35例，多节段开窗术者为34例.两组病例性别、年龄、临床功能状态及病变节段分布等间均无显 著性差异，具有可比性.

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 椎板切除术 显露腰椎后正中，两侧骶棘肌剥离不超过关节突中线，以免损伤骶棘肌支配神经，切除病变节段的棘突、椎板及大部分小关节.给合患侧隐窝狭窄患者神经根入口及出口行减压术，并探查椎间盘有无突出，如合并椎间盘突出或钙化时一并切除椎间盘或凿除钙化的骨赘，直至切除的组织缘与硬膜囊关系正常，囊色及搏动良好为止.

　　1.2.2 多节段开窗术 取病变节段处腰部后正中切口，在棘上韧带的两边缘切开腰背筋膜，将宽度为1.0～1.5cm的腰背筋膜和棘上韧带完整保留于棘突上.将两侧骶棘肌从棘突和椎板上剥离至关节突中线稍偏内侧，并显露两侧椎板.根据术前定位确定开窗间隙，采用连续开窗或间隔开窗.用棘突剪沿棘突基底部咬断，连同棘上棘间韧带向上翻转，从而保留棘突、棘间棘上韧带及腰背筋膜等后韧带复合结构的连续性.用高速微型电动磨钻切除椎板上下缘各1/4，切除黄韧带，并咬除上下椎板和棘突基底部的内板，切除两侧小关节范围应小于50%，扩大椎管及神经根管至神经根松动约1cm.充分减压后，可见脊髓膨胀良好，色泽正常，神经根活动度良好.

　　1.3 随访及疗效判定标准 本组患者分别于术后1，5年进行临床疗效观察及影像学评价.临床疗效评定采用日本矫形外科协会(JOA)下腰痛评分标准 [1] 进行，即主观症状得0～9分，客观体征得0～6分，无症状及体征得15分.术前JOA评分根据患侧或重患侧进行记载，术后则在随访时进行评分.JOA评分好转率用公式[(术后评分-术前评分)/(15-术前评分)]×100%计算.疗效判定:JOA评分好转率高于75%为优，50%～74%为良，25%～49%为中，0～24%或JOA评分低于术前为差.影像学表现参照Frymoyer标准 [2] 行腰椎动态屈伸位X线检查，腰椎过伸过屈侧位X线片示椎间隙夹角变化大于150°或位移大于3mm(L 5 /S 1 位移大于5mm)为腰椎不稳.数据采用卡方检验及四格表卡方检验的校正进行检验.

　　1.4 结果 椎板切除术组患者术后1年临床疗效优良率为86%(30例)，多节段开窗术组为88%(30例)，两组疗效间无显著性差异;椎板切除术组患者术后5年临床疗效优良率为69%(24例)，多节段开窗术组患者为82%(28例)，两组临床疗效经卡方检验，见有显著性差异(P<0.05).术后1年两组患者X线检查未见有腰椎不稳，术后5年见椎板切除术组有6例出现腰椎不稳或I 0 腰椎滑脱.

　　2 讨论

　　椎板切除术是治疗腰椎管狭窄的经典术式，近期疗效满意，也是建立在严重破坏脊柱后柱结构基础上的术式.该术式虽然可完全解除硬膜和神经根周围所受的直接压迫，但形成的瘢痕和萎缩的椎旁肌肉神经周围结构容易对硬膜和神经根产生刺激，引起一些相应的神经症状，特别是当棘突、椎板及小关节被破坏后，腰椎容易出现不稳及滑脱.本观察结果示，椎板切除术组患者术后1年临床疗效良好，未见腰椎不稳病例，术后5年优良率下降，有6例患者出现腰椎不稳或腰椎滑脱.理想的腰椎管手术应具备减压彻底、组织损伤小及保持或重建腰椎稳定性等基本条件 [3] .由于认识到原发性与退行性狭窄压迫神经的结构大多位于椎间平面，多数学者不主张采用单一横式大范围减压的手术方法，而强调针对

　　不同情况采用有限化的手术，其目的是以较小的手 术创伤，达到彻底减压并维持术后腰椎的稳定性目的.多节段开窗术可在清除各种引起狭窄因素的同时尽量减少对腰椎稳定性的破坏，最大限度地保留腰椎后部结构，具有如下优点:1)手术采用椎旁切开腰背筋膜，保留棘突、棘间棘上韧带和腰背筋膜等后韧带复合结构的连续性，对防止腰椎过度屈曲起重要作用;2)术中咬断棘突，其为松质骨，而松质骨愈合时不形成或很少形成骨痂，即一期愈合，且其速度快，保留了腰椎后柱张力带结构;3)两侧小关节的有限切除，其范围小于50%，加上被保留的部分椎板，使后柱的骨性稳定结构尚存留;4)术中直接去除导致椎管狭窄的骨和韧带组织，后外侧减压充分，显著增大狭窄的椎管容积;5)术后死腔少，椎板外放置负压引流管，减少硬膜外腔积血，降低发生机化性粘连的可能性.本组资料中多节段开窗术组患者术后1年，5年随访临床优良率分别为88%，82%，未见腰椎不稳或腰椎滑脱病例，提示多节段开窗术治疗腰椎管狭窄有助于提高手术效果及患者的生存质量.综上所述，椎板切除术和多节段开窗术治疗腰椎管狭窄近期疗效均满意，而多节段开窗术远期疗效明显优于椎板切除术，即腰椎不稳及腰椎滑脱发生率均较低.

　　【参考文献】

　　[1] Yone K，Sakon T，Kawauchi Y，et al..Indication of fu-sion for lumbar spinal in elderly patients and its signifi-cance[J].Spine，1996，21:242.

　　[2] Frymoyer JW.Low back pain:The role of spine fusion[J].Neurosurg Clin North Am，1991，2:933.

　　[3] 赵慧毅，梅芳瑞，叶欣，等.腰椎管狭窄的手术减压与内固定选择[J]. 中国脊柱脊髓杂志 ，2003，13(1):1821.