甲基强的松龙在脊柱外科中的运用

　　作者：张强 作者单位：广西贺州市人民医院骨科，广西贺州542800

　　【关键词】 脊髓损伤/ 治疗 甲基强的松龙

　　在脊柱外科病人的治疗中，神经损伤的病人较普遍，其中部分病人就处在脊髓损害临界状态或已经出现神经损害，手术治疗中的震动、牵拉、植入物安置等刺激或操作可能导致脊髓水肿、缺血或神经传导障碍而出现或加重神经损害。急性脊髓损伤除原发损伤外，还与微循环障碍、脂质过氧化反应、钙离子通道紊乱及内啡呔释放等继发性损害有关。脊髓减压后的血流恢复造成脊髓再灌注损伤，脊髓受到损伤时灰质神经元与白质区内的神经传导纤维对外力的反应并不一致，白质对直接外力的耐受强于灰质神经元，但继发性损害对白质传导纤维影响更大，因此如果可以尽可能地减少脊髓的继发性损伤，损伤部位神经元细胞和白质传导纤维功能就会得以保留，脊髓损害的范围就会得到有效控制[1]。脊髓灰质在伤后6h发生坏死，白质在伤后8～12h发生坏死，若能阻断这一脊髓的自毁过程，保存脊髓白质的功能，就可以最大限度的保留肢体残存的神经功能。有研究表明[2]，通过药物干预脊髓继发性损伤病变过程可以起到减轻脊髓损伤、改善神经功能的作用，大剂量甲基强的松龙治疗急性脊髓损伤在国际上已得到认可。

　　1 甲基强的松龙在脊柱外科中的运用

　　脊髓损伤早期和适量应用甲基强的松龙是取得满意疗效的关键。药物的剂量和有关甲基强的松龙应用的窗口期：在脊髓损伤后8h内一次大剂量(30mg/kg)冲击治疗之后，按5.4mg/(kg·h)持续给药23h，患者6周和6个月的运动功能恢复明显。但是脊髓损伤8h以后单纯应用甲基强的松龙则无效[3]。陈仲等[4]报道治疗急性脊髓损伤病人45例，其中43例在受伤8h内给予首剂30mg/kg静脉滴注，于15min内滴完，间歇45min后以5.4mg/(kg·h)给予，维持用药23h。结果患者治疗前后感觉及运动功能均有明显改善。其中2例受伤8h后同样用药，其神经功能恢复不明显。陆政锋等[5]报道用同样方法治疗急性脊髓损伤病人16例，随访6个月神经功能均有不同程度恢复。赵岩等[6]报道用同样方法治疗急性脊髓损伤13例，均在受伤后8h内给药，患者在1周内神经功能改善达到总数的92.3%。大剂量甲基强的松龙在高危脊柱手术患者神经功能损伤的预防和治疗亦有重大作用。高危脊柱手术患者是指那些通过临床检查和影像学评价，认为在手术减压过程中可能出现直接或间接脊髓损伤的患者。邱勇等[7]报道在脊柱畸形的矫形术中治疗78例术前无神经损害的高危人群，术中在脊柱暴露后给予甲基强的松龙30mg/kg，60min内用完，如术后无神经损害症状，停用;如术后有神经损害，术后第1个24h内按5.4mg/(kg·h)给予，然后停用。结果3例术后出现神经损害，经过完整甲基强的松龙冲击治疗后术后6个月神经功能完全恢复;有8例术前有神经损害患者术中在脊柱暴露后按30mg/kg给予，60min内用完，术后第1个24h内按5.4mg/(kg·h)给予，然后停用。结果术后以及6个月随访时神经功能评估与术前差异无显著性，该8例患者术前均有半年以上神经损害病史，提示甲基强的松龙对慢性脊髓损伤或受压的恢复可能没有显著价值。李锋等[8]报道手术治疗124例脊髓型颈椎病，术中脊髓减压前30min左右甲基强的松龙20mg/kg静脉滴注，于15min内滴完。结果术后第7天脊髓功能恢复明显好转。张继东等[9]报道同样方法治疗脊髓型颈椎病患者83例，并与术前、术后均未使用甲基强的松龙对照组比较，在改善颈椎病患者术后近期的神经功能方面差异有显著性(P<0.05)。顾军等[10]报道在手术治疗65例腰椎管狭窄症患者中术前30min给予甲基强的松龙静脉滴注30mg/kg冲击，术后5.4mg/(kg·h)维持23h。术中发生神经根袖损伤3例，神经根不同程度牵拉伤8例，但均未发现术后疼痛，仅3例后遗麻木。刘郑生等[11]报道用同样给药方法治疗82例胸椎管狭窄症的手术患者，76例术后呈现程度不同的恢复。另6例减压术后2～4h突然出现减压平面以下感觉、运动进行性减退至消失，同时双下肢各种生理反射以及术前存在的病理反射均消失，类似于脊髓休克症状，排除机械性压迫因素，考虑为减压术后脊髓缺血再灌注损伤。3例术后1个月完全恢复正常，1例术后6个月恢复正常，2例术后1年恢复正常。结果表明预防性使用大剂量甲基强的松龙在高危脊柱手术患者中的作用。

　　2 甲基强的松龙在脊柱外科的运用机制

　　甲基强的松龙治疗急性脊髓损伤的疗效已被公认，但确切的作用机制仍未完全清楚。目前大多数学者认为主要机制是：①提高神经元 Na+-Ka+-Ca2+-ATP酶的活性，防止细胞内外Na+-Ka+-Ca2+失衡，从而加强神经兴奋性和突触传递，保护神经纤维的传导功能;②抑制脂质过氧化和水分解作用，同时保护自由基清除剂——SOD的活性，阻断自由基所介导的一系列病理损害，保护和稳定生物膜;③促使调脂蛋白释放，抑制磷脂酶A2活性，抑制脂质水解和花生四烯酸的释放，减少炎症介质，抑制炎症反应并减轻水肿;④抑制花生四烯酸的释放和前列腺环素生成使血栓素合成酶活性降低，并促进前列腺素I2合成以对抗血栓素A2诱发的缺血，使微血管痉挛减轻，改善脊髓组织微循环灌注及微血管渗透性，继而减轻神经细胞缺血、缺氧，保持有氧能量代谢;⑤抑制细胞凋亡，使细胞凋亡维持在较低水平[12]。

　　3 甲基强的松龙在脊柱外科治疗中的不良反应

　　甲基强的松龙是一种人工合成的糖皮质激素，具有抗炎、抑制免疫反应等作用，有专家认为[13]，其较少发生糖皮质激素相关的并发症，股骨头缺血性坏死和消化道出血发生概率低。如果患者既往无消化道溃疡，则在应用甲基强的松龙时没必要预防性应用胃黏膜保护药物。张继东等[9]报道同样方法治疗脊髓型颈椎病患者83例，并与术前、术后均未使用甲基强的松龙对照组相比较，两组间并发症的发生率差异无显著性(P>0.05)。王冰等[14]在治疗62例严重压迫性颈脊髓手术患者中未发生心血管系统并发症，亦无感染和消化道出血等并发症。曹凯等[15]报道在治疗62例脊髓型颈椎病患者中，出现大便潜血阳性1例，应用洛赛克后潜血转呈阴性;应激性血糖升高1例，给予诺和灵后血糖得到控制。朱庆三等[3]在治疗279例颈椎骨折脱位伴颈髓损伤患者有9例发生消化道溃疡，均给予胃肠减压、保护胃黏膜药物及抑酸剂。9例患者治疗后1～3天柏油便及胃肠减压引流管咖啡样液体均消失，其中2例因并发呼吸循环衰竭于入院2周后死亡，与溃疡出血无关。而同期收治的366例胸腰椎损伤患者中，无论是否是完全脊髓损伤，无一例发生应激性溃疡。

　　综上所述，甲基强的松龙在脊柱外科方面的作用是肯定的，虽然有一些争议，但严格掌握甲基强的松龙在正确的时间窗应用正确的剂量就能发挥最大效果，对一些高危患者应注意其副作用的预防，减少并发症发生。

　　【参考文献】

　　[1] Harlpert RJ.The role of steroids in acute spinal cord injury:an evidence-based analysis [J].Spine，2001，26(Suppl 24):S39-S55.

　　[2] Bracken MB，Holford TR.Effects of timing of methylprednisolone or naloxone administation on recovrey of segmental and long tract neurological function in NASCIS II[J].J Neurosurg，1993,79(4):500-507.

　　[3] 朱庆三,刘鹏,尹飞.对甲基强的松龙治疗脊髓损伤疗效的认识[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(7):10-12.

　　[4] 陈仲，杨华刚，杨洪昌，等.大剂量甲基强的松龙冲击治疗急性脊髓损伤疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(7):33-35.

　　[5] 陆政锋，沈忆新，董启榕，等.大剂量甲基强的松龙治疗急性脊髓损伤的初步临床研究[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(7):65.

　　[6] 赵岩，曹力，陈小兵.大剂量甲基强的松龙治疗急性脊髓损伤的临床观察[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(7)：78-79.

　　[7] 邱勇,朱锋,王斌,等.甲基强的松龙在脊柱矫形术神经并发症高危人群中的应用价值[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(7):13-15.

　　[8] 李锋，娄玉健，李光辉，等.甲基强的松龙冲击疗法对手术治疗脊髓型颈椎病近期疗效的影响[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(7):23-25.

　　[9] 张继东，夏群，苗军，等.甲基强的松龙在脊髓型颈椎病围术期不同方法的效果观察[J].中国脊柱脊髓杂志2007，17(4)：294-296.

　　[10] 顾军，刘生，黄东，等.甲基强的松龙在椎管狭窄症围手术期的应用[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(7):50-53.

　　[11] 刘郑生，侯克东，朱守荣，等.甲基强的松龙在胸椎管狭窄症围手术期的应用[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(7):36-38.

　　[12] 赵斌,孙正义,洪光祥,等.大剂量甲基强的松龙对大鼠慢性压迫性脊髓损伤后神经细胞凋亡影响的实验研究[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(2):95-97.

　　[13] Epstein N, Hood DC, Ransohoff J. Gastrointestinal bleeding in patients with spinal cord trauma.Effects of steroids,cimetidine,and mini-dose heparin[J].J Neurosurg,1981,54(1):16-20.

　　[14] 王冰，吕国华，尹刚辉，等.甲基强的松龙在复杂寰枕部畸形合并严重压迫性脊髓病手术患者的应用价值[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,17(8):615-617.

　　[15] 曹凯，舒勇，韩智敏，等.甲基强的松龙在发育性颈椎管狭窄合并脊髓型颈椎病围手术期的应用[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2007,17(10):765-767.