踝关节骨折脱位内固定治疗79例报告
发表时间：2010-11-16 浏览次数：447次
作者：杨小平 作者单位：广西玉林市骨科医院，广西玉林537000
【摘要】目的 探讨踝关节骨折的手术治疗方法和治疗效果。方法 对79例踝关节骨折脱位患者采用AO内固定技术。结果 术后随访平均27个月。关节活动功能达到优良73例，可3例，差3例，优良率为92.41%。结论 优良的复位加坚固的内固定与术后早期功能锻炼，可减少踝关节骨折并发症，并能及早恢复踝关节的功能。
【关键词】 踝节;骨折;骨折固定术，内
我院自2001年1月～2007年8月，采用AO(Arbeitsge-meinschaft für Osteosynthesefragen)内固定技术治疗踝关节骨折脱位79例，取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组79例中男34例，女45例，年龄13～78岁，平均46岁。根据Danis-Weber分型，A型36例，B型34例，C型9例。术后随访6个月～7年，平均27个月。
1.2 手术方法及康复治疗
便于骨折复位，将外踝、内踝骨折及韧带损伤均暴露出来，清除血肿及嵌入关节内的韧带、游离骨片，冲洗关节腔。应用AO内固定技术，首先将外踝复位固定，具体固定方法根据其损伤状况而定，多数用钢板螺钉固定，也可用张力带固定。再行内踝韧带修补或骨折固定，一般应用螺钉或张力带固定。最后固定后踝，即Wolkmann三角，用拉力螺钉从前内向后外固定。对于下胫腓分离的病例，本组病例中只对有高位腓骨骨折者用皮质骨螺钉行下胫腓固定。
在本组病例中，行内踝张力带加三角韧带修补加外踝钢板固定9例，内踝螺钉加外踝钢板固定62例，内踝三角韧带修补加外踝钢板固定4例，内踝螺钉加外踝张力带固定4例;行后踝固定27例，下腓胫排固定4例。下胫腓固定螺钉均在术后6周取出。
本组除4例严重骨折脱位及4例三角韧带修补的病例，术后行石膏托固定患踝3周外;其余病例术后均无石膏固定，并于术后第2天开始指导病人行患足足趾及踝关节屈伸活动，但不负重，不做内、外翻动作。4周后拄双拐患足部分负重下地行走。8～12周拍片复查后可完全负重行走，并行患踝热敷理疗，以减轻肿胀。
2 结果
本组患者手术后拍片达到完全解剖复位共75例，占94.94%;其它4例中，有2例为腓骨骨折远端向近端移位2.5～3mm，1例外踝内翻，外倾角减少10°，1例后踝上移3mm。
本组病例术后伤口Ⅰ期愈合76例，伤口感染、皮肤坏死3例。其中1例为二度开放性骨折，术后1周伤口感染，经换药治疗后痊愈;另1例为骨折严重外翻脱位，皮肤软组织损伤严重，且病人为高龄(77岁)并患有慢性支气管炎，术后1周出现伤口周围皮肤坏死，继发感染，并导致化脓性踝关节炎，患踝反复红肿。此例患者经取出内固定物、清创、关节持续抗生素盐水冲洗、静脉滴注去甲万古霉素(敏感抗生素)及石膏托固定治疗，2个月后伤口痊愈，但出现骨性关节炎。
本组病人的治疗效果，按照齐斌等报道[1]的评分标准：优良73例，可3例，差3例，优良率为92.41%。在疗效差的3例中，包括上述术后伤口感染、导致骨性关节炎的1例，术后拍片腓骨骨折远端向近端移位3mm的1例，另1例为内踝骨折块较大，术后骨折达到解剖复位，但术后2年出现了骨性关节炎。本组病例未出现术后下肢深静脉血栓。
3 讨论
踝关节骨折是最常见的关节内骨折，治疗要求较高，要保证距骨在踝穴中正确对合。因为距骨外移1mm，胫骨与距骨接触面减少42%，负重时单位面积承受压力增加，以后可发生创伤性踝关节炎[2]。AO内固定技术及其相应的内固定物，可使骨折尽可能达到解剖复位、保护软组织，并对骨折施以坚强的固定[3]。这是提高踝关节骨折疗效的基础。
3.1 手术时机
AO组织认为[3]，踝关节骨折在8h以内手术时机最好，有明显水肿或骨折水泡存在时，切开复位必须在软组织情况改善后方可实施。如果病人患踝严重脱位致踝周皮肤软组织的血液循环受损，此时如手术会进一步损伤皮肤血运，导致皮肤坏死。因此，对皮肤血运差，或曾严重脱位的患踝可行基本复位后石膏托固定，1周后再行内固定手术治疗。所以，是否立即手术应取决于踝周软组织条件，及踝关节骨折时的脱位状况。
3.2 下胫腓损伤是否需固定及固定时间
下胫腓关节间隙>5mm，临床检查下胫腓关节有明显压痛，即可诊断为下胫腓联合韧带损伤[4]。但是，是否都需要行下胫腓固定仍有争论。但有高位腓骨骨折时，行下胫腓固定已达成共识。固定下胫腓螺钉的取出时间也有不同看法，或认为术后8～12周取出最佳，或认为下胫腓固定螺钉可与其它固定物一起取出，不必早取[5]。本组病例中2例胫腓螺钉固定，于术后6周将螺钉取出，术后复查下胫腓稳定。
3.3 后踝的固定
AO组织认为[3]，后踝骨折>25%应行固定。笔者认为应尽可能行后踝固定，这有利于踝关节稳定，有利于早期功能锻炼。
3.4 术后石膏固定及功能锻炼
AO组织认为[3]，最好术后用石膏托固定4～10天，可暂时取下，行趾、踝背屈活动。Ebraheim等认为[6]，在术后先以石膏固定3～6周后，再进行功能锻炼。姜保国等[7]术后不用石膏固定，而是在术后前3天，用下肢静脉泵消除和防止下肢肿胀和淤血。第4天开始使用CPM以帮助功能锻炼，并防止深静脉血栓，10天起嘱病人主动活动踝关节。本组病例中，多数病例未使用石膏固定，并于术后第2天开始功能锻炼。但是，行内踝三角韧带修补的病例，应行石膏U型托固定3周，以利于韧带愈合。
【参考文献】
[1]齐斌，徐莘香，刘德裕，等.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析[J].中华骨科杂志，1993，13(2):100-102.
[2]胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].2版.北京:人民军医出版社，1999:740-748.
[3]Mller ME, Allgwer M, Schneider R, et al. 骨科内固定[M].荣国威，翟桂华，刘沂，等译.3版.北京:人民卫生出版社，1995:413-423.
[4]王德民.踝关节骨折脱位112例内固定治疗[J].郑州大学学报:医学版,2004,39(3):527.
[5]王予德，郑钢，张文安.踝关节骨折脱位32例分析[J].现代实用医学,2008,20(8):632，634.
[6]Ebraheim NA, Mekhail AO, Gargasz SS, et al. Ankle fractures involving the fibula proximal to the distal tibiofibular syndesmosis [J]. Foot and Ankle Int，1997，18(8):513-521.
[7]姜保国，张殿英，傅忠国，等.踝关节骨折内固定及术后康复治疗[J].骨与关节损伤杂志，2000，15(6):435-436.
