外固定架在严重骨盆骨折救治中的应用

　　作者：叶添生，张平，张寅权，张玉贵，方大标，朱玉明，时艳军 作者单位：(解放军第532医院 骨科，安徽 黄山 245041)

　　【摘要】目的 探讨严重骨盆骨折早期救治的方法。方法 采用外固定架对严重不稳定骨盆骨折急诊外固定，同期或分期处理合并损伤抗休克治疗，并对其疗效观察。结果 11例不稳定骨盆骨折合并或无其他脏器损伤患者，经4～13个月随访，无死亡病例，骨盆骨折愈合良好，无骨盆明显倾斜，患肢短缩<1 cm，1例出现钉道感染，2例长时间行走后出现骶髂部疼痛。结论 早期外固定不稳定骨盆骨折操作简单，能迅速完成，可有效控制出血，利于抗休克治疗，降低死亡率。

　　【关键词】 骨盆骨折;外固定架;死亡率

　　Application of External Fixers to Remedy of Severe Pelvic Fractures

　　Ye Tiansheng, Zhang Ping, Zhang Yinquan, Zhang Yugui, Fang Dabiao, Zhu Yuming, Shi Yanjun

　　(Department of Orthopedics, PLA No.532 Hospital, Huangshan 245041, China)

　　Abstract： Objective To investigate the emergency treatment of severe pelvic fractures.Methods Eleven patients with severe pelvic fractures were treated with external fixers rapidly, and managed for shock and complicated injuries at one or two stage(s). The curative effects were evaluated. Results According to 4-13 months’followup, no one died, all the pelvic fractures were healed. One suffered from nailpath infection, and two patients suffered from sacroiliac pain after long time’s walk. Conclusion The rapid treatment of severe pelvic fractures with external fixers is simple and reliable, and can reduce the mortality significantly.

　　Key words： pelvic fracture; external fixer; mortality

　　严重不稳定骨盆骨折常常合并多发伤，早期死亡率较高。最常见的死亡原因为出血性休克，伴有失血性休克的死亡率为6.4%～15.0%，国内报道有高达42%[1～2]。自2002年6月—2007年12月，笔者在对11例严重不稳定骨盆骨折抢救治疗中，采用早期外固定架固定骨折，同期或分期处理合并伤，取得较好疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组男7例，女4例;年龄 20～44岁，平均 33岁。致伤原因：交通伤7例，重物压砸伤2例，挤压伤2例。开放伤2例，闭合伤9例。合并休克9例，髋臼骨折1例，股骨颈骨折2例，股骨干骨折2例，胫腓骨骨折4例，尿道损伤1例，脊柱损伤1例。按Tile分类:B1型 1例，C1型4例，C2型3例，C3型3例。

　　1.2 手术方法

　　手术分三种方案实施：(1)经皮单纯外固定架固定分期处理合并伤7例，主要用于开放性骨盆骨折、合并休克、股骨颈骨折、尿道及脊柱损伤患者。(2)经皮外固定架固定同期行合并开放性其他部位骨折固定2例，主要用于骨盆骨折合并四肢开放性骨折患者。(3)经皮外固定架固定同期外固定架固定股骨干骨折2例，主要用于骨盆骨折合并股骨干骨折伴休克患者。全组患者在积极抗休克下，经皮单纯外固定架固定7例采用局麻，其他4例采用全麻。经皮骨盆外固定方法为患者仰卧位于X线透视手术台，于髂前上棘和髂嵴标一5～7 cm 弧形线为进钉点，切开皮肤显露髂嵴，用3.5 mm 的钻头在距离髂前上棘1～1.5 cm 处钻孔，钻头方向与人体矢状面成25～40°，向尾侧倾斜10～15°，钻入髂骨2～2.5 cm，第1孔位于髂前上棘后约1 cm 处，其余孔相隔约2～3 cm，每侧2～3孔，钻孔后将外固定螺钉拧入髂嵴约5 cm 或将螺纹全部拧入髂骨翼，横杆固定两侧螺钉，安装管型固定杆。见图1～2。

　　1.3 术后处理

　　单纯外固定架外固定或合并下肢骨折的早期固定后可在床上早期活动或功能锻炼，术后复查X线摄片，如骨盆骨折复位满意则卧床休息2～3月，骨折愈合后拆除外固定架;若复位不理想则待病情平稳后二期行骨盆骨折内固定手术; 对于合并脊柱、 尿道及股骨颈骨折可待病情平稳后二期行合并损伤手术。

　　2 结果

　　本组3例单纯外固定架固定，5例外固定架结合骨盆重建钢板内固定，3例二期去除外固定架后内固定，经4～13个月随访，无死亡病例，骨盆骨折愈合良好，无骨盆明显倾斜，患肢短缩<1cm。1例出现钉道感染，去除外固定架后治愈;2例长时间行走后出现骶髂部疼痛，二期行骶髂关节植骨融合术改善。

　　3 讨论

　　3.1 严重不稳定骨盆骨折的特点

　　严重不稳定骨盆骨折多由高能量损伤引起，常合并其他重要器官和系统损伤，早期死亡率较高。其主要死亡原因为出血性休克及多发伤造成多器官功能衰竭[3]。因此早期积极抗休克、复苏治疗及控制出血是降低死亡率的关键，而骨盆环在旋转和垂直方向的不稳定及骨折端的出血给处理合并损伤和控制出血抢救带来困难。

　　3.2 早期外固定的临床意义和优点

　　现代骨盆骨折治疗的首要目标是稳定骨盆环、控制出血、减轻疼痛和防止后期畸形的发生[4]。由于骨盆环局部解剖结构复杂和骨折位置和类型各异，早期行内固定手术条件要求较高，对于严重不稳定骨盆骨折的伤情常常不允许。自20世纪70年代骨盆外固定技术应用于临床以来，不稳定骨盆骨折的治疗获得较大进展。骨盆骨折早期外固定的意义[5]在于可限制骨盆容积，稳定盆腔内压和骨折复位而减少出血，同时可缓解疼痛、减轻休克程度、避免脂肪栓塞综合征、血管内弥漫性凝血(DIC)和多器官功能衰竭的发生，从而降低死亡率。国内秦洪敏等比较研究78例不稳定骨盆骨折早期使用和非使用外固定架治疗的疗效，分析认为早期使用外固定架治疗可有效控制出血，大大降低死亡率[6]。使用外固定架治疗骨盆骨折的优点在于：(1)损伤小、操作简单、可局麻下实施并且出血少固定可靠。(2)可调节性大、并发症少、可在急诊室或手术室进行。(3)可有效缩小骨盆容积控制出血、减轻疼痛，利于伤员搬运、复苏和合并伤的进一步诊断处理。(4)可作为最终治疗手段，也可用于临时固定，待病情平稳后对骨折二期手术内固定。

　　3.3 适应证与并发症

　　目前外固定架治疗骨盆骨折的适应证[7]主要有：(1)急诊复苏期任何类型的不稳定骨盆骨折均可行外固定架治疗，目的在于稳定骨折，控制出血。此时，外固定为暂时性，待病情平稳后可行骨折内固定手术;(2)TileB型骨折是外固定治疗的最佳适应证，常可作为最终治疗手段;(3)TileC型骨折，骨盆损伤严重，伤侧前后侧稳定结构均破坏，在借助下肢牵引作用下部分患者可作为最终治疗手段，也可作为临时固定。本组11例早期采用外固定架治疗的首要目的是为了有利于控制出血抗休克抢救，其次为稳定骨折利于搬运及其他合并伤处理，并非要求为最终治疗手段。本组仅3例外固定为最终治疗手段，其余8例均二期结合内固定或拆除外固定后改行内固定。分析原因认为本组病例以C型骨折为主，损伤较严重复杂，单纯的外固定技术难以对骨折达到良好的复位和坚强固定。此外，外固定架治疗的常见并发症有钉道感染、固定钉松动、股外侧皮神经损伤及局部血肿形成。多数与固定钉位置骨接触区相关。严格无菌操作及术后护理，术前正确判断固定钉与进钉点位置，避免螺钉与软组织张力过大等可大大降低感染及神经损伤发生率。置钉的深度和精确的位置是决定固定强度的两个关键因素。因此，只要术前正确评估及精确定位、术中精心操作及术后加强护理，采用外固定架对严重不稳定骨盆骨折早期固定治疗不失为一种简单易行、安全可靠而疗效显著的方法，特别有利于复苏期的抢救。

　　【参考文献】

　　[1] Rommens PM, Hessmann MH. Staged reconstruction of pelvic ring distruption : differences in morbidity, mortality, radiologic results, and functional outcome between B1, B2/B3, and Ctype lesions[J]. J Orthop Trauma, 2002,16:92-98.

　　[2] 王青，王道新，吴乃庆.骨盆骨折并发失血性休克85例治疗分析[J].南京医科大学学报，1996，16：496-497.

　　[3] 陈洪瑜，贾维东，冯佐基，等.AO外固定架在不稳定性骨盆骨折中的临床应用[J].中华创伤骨科杂志，2005，7(9)：837-839.

　　[4] 李文锋，侯树勋，任东风.应用外固定器治疗侧方挤压损伤型骨盆骨折[J].临床骨科杂志，2006，9(4)：306-308.

　　[5] 潘进社，李亚洲，张英泽，等.不稳定骨盆骨折的外固定架治疗[J].中华创伤杂志，2004，20(6)：326-329.

　　[6] 秦洪敏，龚维成，郭开今，等.不稳定型骨盆骨折的疗效探讨[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(5)：529-531.

　　[7] 陈月明，赵为民，欧阳利云，等.使用外固定器对多发伤中骨盆骨折的急诊救治[J].河南科技大学学报，2006，24(3)：186-187.