关节镜下Intrafix、Rigidfix系统固定自体腘绳肌腱单束重建前交叉韧带

　　作者：姜雪峰 作者单位：东南大学医学院附属江阴医院 骨科，江苏 江阴 214400

　　【摘要】 目的：介绍自体腘绳肌腱Intrafix、Rigidfix系统固定单束重建前交叉韧带(ACL)的手术方法，并探讨其近期的临床疗效。方法：关节镜下自体腘绳肌腱作为前交叉韧带替代物，使用Intrafix、Rigidfix系统将移植物固定，观察此固定方法的可靠性及近期疗效，以Lysholm评分评价手术前后膝关节功能。对20例前交叉韧带撕裂行ACL重建术。其中急性损伤10例，慢性膝关节不稳定10例。结果：18例术后随访8～16个月，平均11个月。术后膝关节活动度均正常。Lachman试验：16例≤1度，2例2度。轴移试验(-)。平均Lysholm评分从术前(55.0±5.7)分提高到术后的(90.0±5.2)分，经t检验，差异有统计学意义(P<0.01)。患者对膝关节稳定性满意，运动能力基本恢复。结论：关节镜下自体腘绳肌腱Intrafix、Rigidfix系统固定单束重建前交叉韧带的手术方法具有近期疗效佳、移植物固定可靠和手术操作简单等优点。

　　【关键词】 前交叉韧带 腘绳肌腱 Intrafix Rigidfix 重建 关节镜

　　随着竞技体育及全民健身运动的普及，前交叉韧带(ACL)损伤的发生率明显增多，关节镜下膝关节前交叉韧带重建术已经成为常规手术，疗效满意。自体BPB及腘绳肌腱为前交叉韧带重建的首选移植物。以往腘绳肌腱的固定方法多使用纽扣式固定，近来尝试使用其他的固定方法，包括界面挤压螺钉、横杆固定等方法。自2005年8月至2007年3月，我们对20例膝关节前交叉韧带撕裂患者应用Depuy Mitek提供的Intrafix、Rigidfix系统进行单束重建，获得良好的近期效果，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　20例患者中男13例，女7例，平均32.5岁;左膝12例，右膝8例。车祸伤7例，运动伤9例，扭伤4例;急性损伤(图1)10例，陈旧性损伤10例。术前体检：Lachman试验阳性20例，均为3度;轴移试验阳性16例，可疑4例。合并内侧副韧带损伤3例，半月板桶柄样撕裂4例。术前MRI检查均提示有ACL撕裂。术前的平均Lysholm评分为(55.0±5.7)分。

　　1.2 方法

　　1.2.1 麻醉与体位 常规腰麻，患者仰卧，患肢自然90°下垂在床边。手术在止血带下进行，时间90 min。

　　1.2.2 自体腘绳肌腱的制备 取患侧半腱肌和股薄肌肌腱(合并有内侧副韧带损伤取健侧)，在胫骨结节内侧深筋膜下解剖半腱肌和股薄肌止点，用取腱器从止点逆向截取肌腱，为尽量保留长度，截取时连骨膜一起切下。一般半腱肌可以取下260～300 mm，股薄肌可以取下200 mm。将其修整后对折成4股，分别使用2#艾惜邦线锁边缝合,制备成8 mm×(90～100) mm的韧带备用。如果所取肌腱直径过小，4股移植物难以保证强度，可将半腱肌折成3股(半腱肌平均长度达280 mm，3折可以基本保证90 mm的长度)，制备成5股4束。然后使用80 N的张力进行预牵张5 min。移植物长度必须≥90 mm，否则无法拉出胫骨隧道外口进行Intrafix系统固定。

　　图1 关节镜下ACL撕裂

　　1.2.3 关节镜下操作 常规高位前内、前外入路，探查关节内结构的损伤情况，清理ACL残端，如果合并有半月板损伤，可以先行半月板缝合或修整术。膝关节屈曲90°，前内入路置入ACL定位器(45°～55°)，我们认为胫骨隧道内口位于ACL止点中心点偏后(ACL胫骨椭圆形止点的后1/3交界处)，根据移植物直径选取合适的空心钻头建立胫骨隧道。通过胫骨隧道使用股骨定位器(右膝10点或左膝2点方向)打入导针，根据韧带直径使用空心钻建立30 mm骨隧道，然后用4.5 mm空心钻打穿外皮质。在钻股骨隧道时，可以先使用空心钻预先钻深约2 mm，然后从前内侧入路观察股骨隧道的后壁厚度是否合适(1～2 mm)，确保ACL股骨止点位置的精确。

　　1.2.4 股骨端Rigidfix交叉钉固定 在建立“胫—股”隧道后，将瞄准器髓内部分经胫骨隧道插入股骨隧道内30 mm，瞄准器髓外部分置于膝关节外侧，旋转瞄准器的方向，使交叉钉固定的方向尽量通过两髁的轴线。通过瞄准器使用钻头打入2根套筒，建立交叉钉骨隧道(图2)。取出瞄准器，将关节镜镜头从胫骨隧道插入股骨隧道，使用克氏针插入套筒，观察交叉钉骨隧道是否与股骨隧道居中交叉通过。使用带孔导针将移植物引入“胫—股”隧道，将2枚Rigidfix交叉钉经套筒击入，完成股骨端的横杆固定，牵拉移植物，确认股骨端固定牢靠。

　　图2 Rigidfix瞄准器的安放

　　1.2.5 胫骨端Intrafix挤压螺钉固定 反复屈伸膝关节20次，整理胫骨隧道外口的四束肌腱，防止在隧道内交错，四束肌腱10点与8点及2点与4点牵引线在距离胫骨隧道外口10 cm处打结，安装Intrafix张力器(25 N)，在屈膝20°～30°后抽屉位，十字扩孔器沿隧道方向击入扩孔(深度30 mm)，同样张力下顶入带倒齿可扩张不吸收内套，旋入30 mm不吸收界面螺钉(图3)。

　　1.2.6 术后处理 关节镜下对重建的ACL进行观察(图4)，活动膝关节，观察是否存在有撞击现象。彻底冲洗膝关节腔，关节内常规放置负压引流管，缝合伤口，患肢加压包扎，支具固定于伸直位。

　　1.3 术后康复

　　术后支具伸直位固定2周，进行股四头肌肌肉训练及髌骨内推训练。术后3周起进行膝关节活动度训练，术后6周活动度超过90°。术后佩带可调支具12周，期间以关节活动度及膝关节周围肌肉的肌力训练为主。术后3个月后可以慢跑，术后6个月可逐渐参加体育活动。如果合并有内侧副韧带损伤则术后3周支具固定于伸直位，然后进行膝关节活动度的训练。

　　1.4 结果

　　镜下手术平均时间为55 min(40～65 min)，术后引流量平均60 ml。18例患者均获得随访，随访时间8～16个月，平均11个月。膝关节活动度正常。术后Lachman试验：16例≤1度，2例2度。轴移试验(-)。患者对膝关节稳定性满意，运动能力基本恢复。术前的平均Lysholm评分为(55.0±5.7)分，术后平均Lysholm评分为(90.0±5.2)分，经t检验，差异有统计学意义(P<0.01)。

　　2 讨 论

　　在膝关节的各组韧带中，ACL损伤的发生率最高。ACL损伤会造成明显的膝关节不稳定，使日常生活和运动受损，并且会引起半月板和关节软骨的进一步损伤，造成膝关节早期退变。关节镜下ACL重建恢复膝关节的稳定性已经成为常规手术。

　　采用自体髌韧带重建ACL被称为黄金标准，但其术后并发症以及使用自体腘绳肌腱移植重建术所获得的相同疗效使人们趋向更多使用肌腱移植物。自体腘绳肌腱移植重建ACL具有抗拉断强度高和刚度大特点。直径8 mm移植物的周径达50 mm2，是10 mm宽髌腱的1.5倍，为移植物的韧带化提供了有利的条件[2]。经证实4股腘绳肌腱是ACL的理想替代物。因此我们在编制移植物时尽量保证8 mm以上的直径，以提高其初始强度，有利于移植物的韧带化。如果所取下的半腱肌股薄肌直径够大，对折后能够接近或超过8 mm，则可以分别切取较粗的20 cm段，对折编制成10 mm的移植物。如果所取半腱肌股薄肌直径较细，对折4股无法达到8 mm，可以将半腱肌3折后与2股股薄肌编制成5股4束以保证移植物的强度(半腱肌3折后长度可达到90 mm)。另外可以适当调整胫骨隧道的角度(45°)，适当缩短胫骨隧道的长度而使移植物能够拉出隧道的外口，保证Intrafix系统的可靠固定。胫骨端使用Intrafix系统固定，移植物长度必须超过90 mm。

　　腘绳肌腱移植重建ACL的固定方法主要有隧道内固定和皮质外固定。隧道内固定包括界面螺钉固定和横杆固定。对各种固定方式的研究对比显示，界面钉、横杆和悬吊式固定中横杆固定的牢度最大[3]。Kousa等[4]在猪模型上比较了6种股骨端固定方式，发现横杆固定牢度最佳。横杆固定使股骨端肌腱固定点接近ACL正常解剖止点，理论上解决了悬吊固定所造成的移植肌腱弹性形变及微摆动。Hoher等[5]认为腘绳肌腱移植重建ACL术中采用横杆固定效果较悬吊式固定效果更好，不易引起移植物延长松弛，同时能够避免股骨隧道的“后壁塌陷”现象。Kousa等[6]也比较了6种胫骨端固定方式，发现名为Intrafix的从多股肌腱中心进行扩张挤压的隧道内固定方式牢固度最佳。使用Intrafix拉力器25 N持续牵引状态下拧入挤压螺钉，可以保证4束移植物张力相同,保证移植物的整体强度。

　　采用多束腘绳肌肌腱重建ACL具有理论优势，就是通过多束重建尽可能模仿ACL原有的解剖结构，包括股骨双隧道、胫骨双隧道的双束重建。Zhao等[7]采用4股ST重建浅束、4股GT重建深束，取得了更好的临床效果。但目前仍然没有可靠的证据表明，ACL单束重建与双束重建在临床疗效上存在有显著的差异。Loh等[8]在2003年通过生物力学研究证明，10点定位在抗旋转方面好于11点定位。有资料显示，ACL股骨10点定位单束重建与双束重建在膝关节接近伸直位时均能够对抗前向及旋转载荷保持膝关节的稳定性。股骨10点定位单束重建ACL方法可有效提高膝关节抗旋转功能。

　　我们认为，提高腘绳肌肌腱单束重建ACL手术的疗效主要有如下几方面：(1)术中准确的骨隧道定位;(2)股骨定位于10点位;(3)使用4～5股腘绳肌肌腱，移植物直径大于8 mm，保证移植物的初始强度;(4)使4束移植物张力相同;(5)应用坚强的内固定防止移植物滑动;(6)根据固定方法与骨质条件选择合适的康复方法。从本组随访结果看，关节镜下Intrafix、Rigidfix系统固定自体腘绳肌腱单束重建膝关节ACL近期疗效满意。

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