螺旋臼合并特异性植骨术治疗髋臼翻修术中骨缺损
发表时间：2010-11-02 浏览次数：421次
作者：杨健松，伍中庆，胡木百均 作者单位：(广东省中山市中医院骨三科，广东中山528400)
【摘要】 目的 介绍螺旋臼合并特异性植骨术治疗髋臼翻修术中骨缺损的应用。方法 回顾性分析21例使用螺旋臼合并特异性植骨术治疗髋臼翻修术中骨缺损的病例。结果 随访1～7年，平均5.3年。21例髋关节疼痛均消失，关节功能恢复满意。翻修前Harris评分平均为39分，翻修术后平均为83分。暂未出现术后假体松动而需要再次翻修病例。结论 采用螺旋臼合并特异性植骨术治疗髋臼翻修术中骨缺损效果明确，取得了良好的短期和中期效果。
【关键词】 骨缺损;关节成形术，置换，髋;髋臼;骨移植;螺旋臼
随着我国人民生活水平的普遍提高和国人生活观念的改变，人工髋关节置换技术已被广泛应用，因而全髋关节置换术后翻修的患者数量也越来越多。在人工髋关节翻修术中，髋臼骨缺损给翻修手术带来挑战, 本院自2001年以来，采用螺旋臼合并特异性植骨术治疗21例翻修术中髋臼存在骨缺损的患者，取得了良好的短期和中期效果，现介绍如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本院关节专科自2001年5月～2008年8月对21例患者(21髋)行髋关节置换术后翻修术，其中女15例，男6例，年龄59～74岁，平均68.3岁。翻修术前诊断：无菌性松动15例(见图1)，髋臼假体中心性脱位4例，假体周围感染2例。初次THA至翻修时间为11个月～19年。根据髋臼骨缺损的Paprosky分类法[1]，Ⅰ型2例，Ⅱ型16例(其中ⅡA型7例、ⅡB型5例、ⅡC型4例)，ⅢA型3例。21例均为非骨水泥型髋关节假体。术前髋关节功能按Harris评分[2]平均为39分(21～45分)。
1.2 翻修手术方法 采用后外侧切口入路。先清除髋臼假体周围纤维瘢痕组织，取出内衬和髋臼杯，彻底去除肉芽界膜组织[3]，清除骨缺损区内的肉芽组织及瘢痕，并用大量生理盐水冲洗可能存在的磨损碎屑。显露出正常骨质，创造良好的假体植入床。碘伏浸泡，甲硝唑反复冲洗，再用大量生理盐水冲洗。用髋臼杯试模来评估骨缺损的范围及大小[4]，将试模按正常髋关节旋转中心放置。观测试模与残余髋臼骨组织间的关系来决定植骨的方式和植骨量。
根据髋臼骨缺损的 Paprosky分类法，对于I型的病例，螺旋臼和自身的骨组织完全可以达到良好的接触，如需要植骨，也仅仅用一些少量颗粒骨填充少量局灶性骨溶解骨缺损。对于ⅡA和ⅡB型的病例，螺旋臼和髋臼自身的骨组织也可以达到比较好的接触，这两种类型大多数是髋臼顶上部有10%～15%骨组织有缺损，因此这种情况也可采用少量结构性骨(例如异体股骨头)做修补，合并颗粒植骨可以使螺旋臼和自体骨接触更加紧密，并可以诱导成骨，为以后再次翻修提供骨结构(见图2)。对于ⅡC和ⅢA型的病例，髋臼结构性骨缺损已达相当程度，髋臼前下方及顶部已丧失支撑髋臼假体的能力，而且缺损已侵犯前、后柱，这种情况需要选用巨大假体，巨大螺旋臼和自体骨也可以达到一个比较理想的接触;植骨块必须要足够大(例如异体股骨髁)，以便修补骨缺失区，承受应力，不易被吸收，如此可改善术后早期的稳定性，并要结合颗粒植骨，诱导骨生长，移植骨组织可获得愈合连接，缩小骨缺损区域，也可为以后再次翻修手术提供较多的骨量[5]。
图1 某患者翻修术前 图2 某患者翻修术后
1.3 随访方式 通过门诊复查、电话、电子邮件和信件等进行随访。
2 结果
患者伤口均一期愈合，无术后早期感染征象。术后假体稳定无脱位发生。1例患者术后发生下肢深静脉栓塞，给予及时对症治疗后痊愈。1例因跌倒致假体脱位，予以手法复位后至今没再脱位。患者术后根据骨缺损程度及螺旋臼安装的稳定情况，制订特殊的个体康复方案进行锻炼。21例均可坚持随访，术后随访1～7年，平均5.3年，暂未出现假体失败而需要再次翻修病例。Harris评分系统[2]评估患者髋关节功能，翻修术后平均为83分，较术前平均提高了44分。
3 讨论
3.1 螺旋臼在髋关节翻修术中的优势 螺旋臼与骨尽可能大的面积接触使其在植入后具有更强的稳定性能，早期的稳定同样也使周围的骨质能更好的生长，促进了髋臼假体与骨间的稳定，而且在使用螺旋臼时不强调必须有完整的髋臼壁，只要存在髋臼环或者髋臼前/后柱，就能将其缓慢拧入固定并达到初始稳定[6]。
3.2 植骨方法的选择和应用 全髋关节翻修手术病例，由于骨缺损较多，而且往往是Paprosky Ⅱ和Ⅲ型的骨缺损。植骨可以填充缺损、重建髋臼结构、提高局部骨量，是髋臼骨缺损修复的重要技术。因此翻修手术病例，术前必须备有足够的结构性和颗粒性异体骨，异体成年人股骨头，股骨髁或胫骨上端或髋臼都是理想材料，老年人股骨头，由于骨稀疏，骨强度不足只适宜作为颗粒骨使用。Paprosky Ⅰ型，用少量颗粒骨填充一些局灶性骨溶解骨缺损;ⅡA和ⅡB型用少量结构性骨(例如异体股骨头)作修补，合并颗粒植骨可以使螺旋臼和自体骨接触更加紧密，并可以诱导成骨，为以后再次翻修提供骨结构。ⅡC和ⅢA型植骨块必须要足够大(例如异体股骨髁)，以便修补骨缺失区，承受应力，不易被吸收，如此可改善术后早期的稳定性，并要结合颗粒植骨，诱导骨生长，移植骨组织可获得愈合连接，缩小骨缺损区域，也可为以后再次翻修手术提供较多的骨量。
有学者[5]还提到异体骨植入修补时，要求异体骨骨小梁排列方向与修补部位受力方向相一致。如此结构性异体骨有足够强度即刻承受负荷，异体骨再血管化，骨形成过程中，新骨能较快沉积在死骨上，有利骨修复。
总之，在髋臼翻修术中，使用螺旋臼并根据骨缺损的程度，应用不同的植骨方法，可以恢复髋臼结构的完整性，增加局部骨量，保证术后早期的假体稳定性，增加假体的骨性接触面，也可为以后再次翻修提供骨结构。螺旋臼合并特异性植骨术可应对大多数髋臼翻修术中骨缺损的问题，通过回顾分析病例，长期随访，该法取得了短期和中期的良好疗效。但在Paprosky ⅢB型的髋臼骨缺损中，该法就显得有点力不从心，需要结合其它更多的髋臼修复方法一起使用。
【参考文献】
[1] 吕厚山.现代人工关节外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006.
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