闭合复位有限切开DHS治疗股骨粗隆间骨折67例分析
发表时间：2010-10-18 浏览次数：430次
作者：张建军，王鸿雁，李彦仓 作者单位：(秦皇岛港口医院 骨科，河北 秦皇岛 066000)
【摘要】 目的 探讨采用闭合复位有限切开DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的方法和疗效。 方法 对2005年1月—2008年1月收治的股骨粗隆间骨折进行手术治疗。其中男性28例，女性39例，年龄56～96岁，平均年龄73岁，采用闭合复位结合有限切开复位、DHS内固定。 结果 切口均一期愈合。67例均得到随访，随访时间3-24个月，平均6个月。62例骨折均全部愈合，已恢复原来生活能力，4例正在康复之中，1例因肿瘤死亡。骨折均在3个月内愈合。无头钉切出等并发症。结论 闭合复位结合有限切开复位、DHS内固定具有操作简单、时间短、固定可靠、损伤小、出血少，骨折愈合率高，并发症少等优点，是值得推广应用的手术方法。
【关键词】 闭合复位有限切开;骨折;内固定
2005年1月—2008年1月，我院采用闭合复位结合有限切开复位、DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折67例，取得满意疗效，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男28例，女39例，年龄56～96岁，平均73岁。左髋46例，右髋21例。陈旧性骨折2例，新鲜骨折65例。根据骨折部位及骨折线形状和方向(Evans)分类[1]：Ⅰa型5例，Ⅰb型20例，Ⅰc型42例。高能量损伤5例，低能量损伤62例。损伤原因：骑车摔伤8例，走路摔伤56例，车祸3例。
1.2 临床表现 病人多为老年人，伤后髋部疼痛，不能站立，髋部活动受限，患侧肢体短缩、外旋畸形。大粗隆上移，局部有压痛及叩击痛。纵向叩击痛阳性，可触及骨擦感。根据X线片，可以明确诊断和分型。
1.3 手术方法 采用硬腰联合麻醉或全麻。患者仰卧于下肢牵引手术台上，患侧肢体外展、中立位牵引，并内旋。在C型臂X光机监视下进行骨折闭合复位，必要情况下，可以进行骨折端的顶压、撬拨，力争使骨折达到解剖复位。患髋垫高约20°，取股骨近端外侧切口，切口的长度取决于侧方钢板的长度。逐层切开达骨膜，自股骨外侧剥离骨膜，宽约2 cm，能容纳钢板宽度即可，避免向前、向后过多剥离。在大粗隆下方2.5~3.0 cm 处作为DHS导针的入针点。在DHS专用导向器导引下打入2~3枚导针。C型臂X光机透视，选择位于股骨颈中心或稍偏后下的1枚导针，导针的针尖位于股骨头软骨下1.0 cm，测量导针的深度，选择合适长度的头钉。用DHS三连扩孔器扩孔，攻丝，旋入头钉，套入套筒钢板，拔除导针，将套筒钢板贴附于股骨干皮质，打入钢板上的螺丝钉，拧入头钉与钢板的连接加压螺丝钉。放置引流管，缝合伤口。手术时间平均约1.5 h。
1.4 术后处理 术后常规应用抗生素3~5 d。应用低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓形成。术后次日即进行股四头肌的等长收缩锻炼。1周后可坐在床边进行膝关节伸屈活动。2周伤口拆线。2~4周扶双拐下地不负重行走。3个月后根据X线片提示骨折愈合情况决定完全负重时间。
2 结果
切口均一期愈合。67例均获随访3~24个月，平均6个月，62例骨折全部愈合，恢复原来生活能力，4例正在康复之中，1例因肿瘤死亡。骨折均在3个月内愈合，未见骨折不愈合或延迟愈合现象。术后无感染，无钢板螺钉的断裂、折弯、或钉板分离，无钉头穿出股骨头及股骨头切割，无髋内翻。按黄公怡[2]的疗效标准：优(髋关节活动正常，无痛，完全恢复伤前生活自理能力)58例，占86.6%;良(活动度达到正常80%以上，轻微疼痛，不影响工作生活)8例，占11.9%;中(髋关节活动受限，中度疼痛，影响工作生活)1例，占1.4%;差(髋关节活动受限，重度疼痛，内固定失败)0例。
3 讨论
3.1 高龄患者股骨粗隆间骨折手术治疗的必要性 股骨粗隆间骨折是老年人的常见病，以往由于患者年龄偏大，常合并多种内科疾病如高血压、糖尿病、心脏病等，多采用非手术治疗。最常用的方法是牵引治疗，多能达到骨折愈合之目的。但长期卧床可带来严重的并发症，如褥疮、肺炎、泌尿系感染，最终可遗留髋内翻畸形。目前对于股骨粗隆间骨折采用手术治疗已经取得共识。采用设计合理的内固定物，可以减少卧床时间，并能早期下床活动，减少并发症，防止髋内翻畸形，降低死亡率。
3.2 围术期处理 术前对高龄患者全身状况进行准确的评估，是围术期处理中的重要环节。在本组病例处理过程中，我们按照以下标准确定能否手术：(1)日常生活能够自理，这是判定手术与否的首要标准。若伤前日常生活完全自理或基本自理，提示患者心肺功能具有一定的代偿能力;否则手术意义不大且危险增加。(2)心律失常、高血压、糖尿病等内科合并症获得控制，病情平稳。(3)半年内无心肌梗死病史，3月内无心绞痛病史。(4)无严重肺通气功能下降，可代偿。(5)轻度肝肾功能不全，但近期稳定。(6)无血栓形成病史、无出血倾向。(7)无严重骨质疏松。符合上述情况则经充分准备后尽快手术，一般不超过2周。拟行手术治疗者，术前即开始指导患者进行肌肉收缩、关节运动等功能锻炼。
3.3 DHS治疗股骨隆间骨折的优点 DHS是由一枚圆头、粗大、宽螺纹螺丝钉(lag screw)和一个套筒钢板及加压螺丝钉组成。它的主要优点：(1)螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下，亦能有效固定。(2)套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头，负重的压力直接传至骨而非内固定物。(3)保持骨折复位嵌紧、减少不愈合。DHS使用了高强度套筒钢板, 刚性连接结构不易破坏。粗大、宽螺纹滑动加压钉增加了对股骨头颈的把持力，使其能更有效的把持骨折近端。 钢板用套筒式与螺纹钉相连, 螺纹钉在钢板内，这种连接方式牢固, 能够对抗股骨近端强大的剪式应力, 能满足患肢早期的负重要求。加压螺钉可使骨折端获得加压，同时具有动力性与静力性加压作用。骨折端的相互挤压, 产生较大应力刺激，可极大促进骨折的愈合。DHS是一种设计合理、安全可靠的内固定器材，目前已成为股骨粗隆间骨折的常用标准方法，适合于Ⅰa、 Ⅰb、Ⅰc型骨折，对于Ⅰd、Ⅱ型骨折则选择髓内固定。DHS治疗股骨粗隆间骨折术后有一定的失败率[3]，最常见的原因是近端骨块内翻致头钉切出。有文献报道发生率可达20%，一般发生于术后3个月。通过测量TAD(头钉尖顶距)可以独立预测头钉切出。术中导针TAD﹥25 mm，则需要重新复位或改变导针位置。我们在手术中，骨折复位充分，导针选择位于股骨颈中心或稍偏后下，避免了头钉切出的发生。
3.4 闭合复位有限切开内固定 传统的切开复位DHS内固定术，手术时间长，出血多，手术风险大，围手术期死亡率较高。闭合复位有限切开内固定是骨折复位在皮肤切开之前，在C臂机透视下利用手术牵引床完成。如果需要，可以利用1~2枚斯氏针进行撬拨、顶压而使骨折复位。切口逐层切开至骨膜，自股骨外侧剥离骨膜，宽约2 cm，能容纳钢板宽度即可，避免向前、向后过多剥离。对小粗隆及大粗隆后方骨块不做刻意的剥离，不必强求小粗隆复位，仍可以达到良好的治疗效果[4]。闭合复位有限切开内固定既充分利用了DHS的优点，达到坚强的固定，又减少了对骨折部位的干扰，减少出血，有利于骨折的愈合。该术式成功地实现了以较小创伤达到牢固固定的目的，值得在临床推广应用。
【参考文献】
[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社，2007：1180-1182.
[2] 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析[J].中华骨科杂志,1984，4:349.
[3] 荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2005: 913-914.
[4] 邱贵兴.骨科学[M].北京：人民卫生版社，2006：346.
