骨科术后肺栓塞的早期诊治和预防

　　作者：李俊岐，姜世平，徐 谦 作者单位：(武警广东边防总队深圳医院 骨科，广东 深圳 518029)

　　【摘要】 目的 通过对骨科术后发生肺栓塞病例的分析，探讨骨科术后肺栓塞的早期诊治和预防。方法 对2003—2007年12例施行下肢骨折内固定术或髋膝关节置换术，术后并发肺栓塞的患者进行回顾性分析。 结果 本组12例中，11例诊断及时，给予溶栓治疗后痊愈出院，1例抢救无效死亡。 结论 提高对肺栓塞的认识，是早期发现肺栓塞的前提，应对肺栓塞的最好措施是积极预防，特别是预防下肢静脉血栓形成。

　　【关键词】 骨科术后;肺栓塞;下肢静脉血栓形成;预防

　　肺栓塞(PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起循环障碍的临床和病理综合征，近几年肺栓塞的发病率有上升趋势，仅次于冠心病和原发性高血压，排在第3位，下肢深静脉血栓(DVT)是发生肺栓塞的高危因素，美国每年因肺栓塞及深静脉血栓住院人数为650 000例/年，死亡人数50 000例/年，死亡率占第3位，仅次于肿瘤和心肌梗死[1~2]。影响DVT和PE的因素中外科手术、创伤和(或)缺少活动排在首位，而外科手术中又以骨科下肢手术、髋膝关节置换术后的肺栓塞发生率为最高，我们在临床中遇到了12例骨科手术后发生肺栓塞的患者，现总结报告如下。

　　1 临床资料

　　本组12例中男4例，女8例，年龄50～79岁，平均为71.2岁。7例体质肥胖，3例有糖尿病史;手术类别：髋关节置换术6例，膝关节置换术2例，下肢多发骨折内固定术2例;股骨干骨折钢板内固定术以及股骨肿瘤切除钢板内固定术各1例。发生时间：术后2～10 d，平均4.6 d;临床表现：呼吸困难和气短11例，胸痛、胸闷10例，咳嗽8例，血痰4例，意识障碍3例，心悸2例，呼吸加快11例，发绀6例，休克4例，干啰音3例，湿啰音9例，下肢静脉血栓形成9例。血气分析PaO2：(68.75+13.32)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaCO2：(32.43+11.23)mmHg。D-二聚体>500 μg/L者12例。心电图显示：SⅠ，QⅢ，TⅢ5例。胸部平片：区域性肺纹理变细、稀疏或消失4例，肺局部浸润性阴影3例，楔形阴影3例，右室增大7例，胸部X线正常4例。肺动脉造影：充盈缺损19支，完全阻塞3支，栓塞部位：右肺动脉10支，左肺动脉6支，右上肺动脉7支，左上肺动脉4支，右下肺动脉8支，左下肺动脉5支，大多数病例为2支以上的栓塞。治疗：均采用抗凝和溶栓及介入治疗等对症支持治疗，治愈9例，好转2例，死亡1例，死亡率8.3%，抗凝和溶栓后，4例出现手术切口处出血量增加，1例阴道出血，2例血尿，但经过对症处理后均缓解。

　　2 讨论

　　2.1 术后肺栓塞的发病机制及临床特点 肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉或其分支导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，肺栓塞的栓子约90%来源于下肢静脉血栓，其次来源于盆腔静脉丛。由于手术对血管的创伤、术后卧床、肢体活动减少致静脉回流淤滞以及肿瘤致高凝状态等因素，使术后患者极易发生下肢静脉血栓形成，从而造成术后肺栓塞的高发生率[3]。影响PE的其他因素有：肥胖、高龄、口服避孕药、妊娠、产后、中风、脊髓损伤、中心静脉留置导管等。外科手术又以关节置换术后的肺栓塞发生率为最高，主要因为人工关节置换(膝关节置换及髋关节置换)均影响到了Virchow三要素中的每一个方面：下肢扭动和止血带导致血液停滞，同样的原理再加上直接创伤产生血管内皮损伤以及高凝状态[4~6]。

　　2.2 诊断与鉴别 诊断肺栓塞可依据症状、胸片、心电图、动脉血气分析、D-二聚体、凝血功能(PT，FIB，APTT)、肺扫描、超声心动检查及肺血管造影等，其中肺血管造影为公认的金标准，但由于其费用昂贵，故常用肺扫描来筛选，其中度以上可疑者再行肺血管造影确诊[5]。我们体会在检查中发现有以下指标时应引起骨科医生的高度重视：(1)患者出现胸闷、胸痛、憋气、呼吸急促，或不明原因的休克;(2)心电图显示：SⅠ，QⅢ，TⅢ(Ⅰ导联S波加深，QIII导联异常Q波、T波倒置);(3)动脉血气分析示：氧分压持续下降或低于60 mmHg 不升;(4)D-二聚体>500 μg/L 或呈进行性升高(D-二聚体有假阳性率，但其意义在于阴性可以100%排除肺栓塞);(5)凝血功能(PT，FIB，APTT)异常;(6)肺扫描及超声心动检查：右室高负荷;(7)肺动脉造影：肺动脉主干或分支不显影或见到血栓影、肺动脉高压等。

　　2.3 肺栓塞的治疗 急性肺栓塞的治疗包括：溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗及外科手术治疗等;对大块肺栓塞(超过2个肺叶血管)患者，又无溶栓禁忌证时均应积极地进行溶栓治疗。溶栓治疗的时间窗为7 d 之内。有文献报道7 d 以后溶栓治疗组和单纯抗凝治疗组疗效无明显差别。常用的溶栓药物为尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)，前者常用剂量为20 000 U/kg,后者为100 mg，静脉点滴。两者溶栓的疗效无明显区别;但有资料表明：rt-PA的安全性优于UK。溶栓治疗最重要的并发症为出血，各家统计不一，平均为5%~7%;溶栓结束后应测定部分凝血活酶时间(APTT)，小于对照组的2.0倍开始应用肝素抗凝治疗，使APTT维持在对照组的1.5~2.0倍。如不能及时测定APTT时，也可于溶栓结束后数小时给予肝素，再根据APTT值调整剂量。对不具备溶栓适应证或有禁忌证者，可单纯抗凝治疗。个别患者也可通过介入方法直接溶栓或手术取栓。

　　2.4 预防 目前骨科术后预防急性肺栓塞中存在的问题：(1)对高危病人认识不足：高危病人较普通病人更容易患深静脉血栓，乃至发生急性肺栓塞，一般来讲，股骨颈骨折及关节置换病人发生在中年以上的病人，这些病人由于年龄较大，往往合并有心脑血管疾病以及糖尿病、肥胖等，而且高黏滞血症在这些病人中较常见，手术后卧床，下肢活动受限，使静脉内的血液流变学发生异常，极易导致血栓形成，此时下肢活动后血栓易脱落，随静脉血流向心性回流，继而导致肺动脉栓塞，因而，临床医生对于高危病人，一定要提高警惕，及时采取应对措施。(2)下肢静脉血栓形成：肺栓塞的栓子约90%来源于下肢静脉血栓，若术后发现患肢发红、肿胀、疼痛及浅静脉扩张，活动后加重者;患侧大腿(髌骨上15 cm)平均较健侧增粗4～7 cm，小腿(髌骨下15 cm)较健侧平均增粗3～4 cm，股三角区有深压痛或腓肠肌压痛;需及时做下肢静脉彩色超声检查，一旦确诊，立即采取溶栓及抗凝抗炎治疗(与肺栓塞治疗相同)。(3)止血药的应用问题：手术后的病人，为了防止出血，一般根据病人的情况不同而应用不同作用机制的止血药，在这些不同种类的止血药物中，抗纤溶药物由于直接作用于纤溶环节，故对于凝血机制的影响是很重要的，极易打破凝血和抗凝之间的平衡，诱发或促进血栓的形成，所以对于术后病人，尤其是高危病人，此类止血药物的应用要极为慎重，如有出血的情况，应根据出血的原因而针对性地选择止血药;手术后的病变部位及刀口出血，若是血管结扎不好一般要重新结扎血管，而微血管的渗血，抗纤溶药物也不是适应证，因而要选择正确。实际上，手术中若正确操作，止血彻底，极少会有术后出血的发生，因而，术后术者不放心而预防性应用止血药物是不必要的，尤其是抗纤溶类止血药，利少弊多。目前，在临床工作实践中，止血药物在术后病人的应用中，存在着滥用的现象，值得广大临床工作者高度重视。(4)术后低分子右旋糖酐的应用：应用此药预防和治疗下肢静脉血栓，目前循证医学的证据并不充分，故只能作为辅助药物。(5)抗凝药物的应用：目前国内在心肌梗死、脑梗死等以动脉粥样硬化为基础的动脉血栓性疾病的防治工作上，由于各种药物和介入治疗的开展较为广泛，大家对此类疾病的认识相对比较成熟。但在静脉血栓栓塞性疾病发病率较高的外科系统，目前的认识及受重视程度远远低于国外，对深静脉血栓和肺栓塞所带来的危害认识不足;而且，因为80%深静脉血栓栓塞性疾病是无症状的，所以许多大手术后由于对深静脉血栓形成缺少必要的预防措施，乃至发生致死性肺栓塞而导致患者死亡。

　　应对肺栓塞最好的治疗措施就是积极预防，包括：(1)早期积极活动，受压肢体经常局部按摩，定时变换体位，肢体抬高，弹力绷带，加压弹力袜，足底静脉泵，间歇序贯充气泵等促进血液循环，防止血栓形成;(2)下肢活动要循序渐进，避免突然下蹲或起立;(3)对于长期卧床病人，避免长期大剂量使用止血药物;(4)术后出血停止后，给予低分子右旋糖酐或小剂量肝素预防治疗。

　　【参考文献】

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　　[2] 司 斌，曾群丽.重视肺栓塞的防治[J].华南国防医学杂志,2006,20(6):62-64.

　　[3] Bruce W, Vander Wall H, Peters M, et al. Occurrence of Pulmonary thromboembolism immediately after arthroplasty[J]. Nucl Medcommun, 2001, 22:1237-1242.

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　　[5] Wolf LD, Hozack WJ, Rothman RH. Pulmonary embolism in total joint arthroplasty[J].Clin Orthop, 1993,(288):219-233.

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