下颈椎关节脱位的诊治进展

　　作者：汤勇智，王贵清 作者单位：广东省清远市人民医院骨科，广东 清远 515000

　　【关键词】 下颈椎关节

　　下颈段是人体脊柱的重要活动部位，由创伤引起的下颈椎小关节脱位在临床较常见。由于受伤机制不同，可导致不同类型的脱位，其病理改变和临床表现也不一致。建立快速而准确的诊断以及早期而有效的治疗，是处理此类型疾病、获得良好效果的关键。如何协调好检查、诊断以及选择恰当治疗方案之间的关系，把握正确的治疗时机和方法非常重要，现对此作出综述如下。

　　1 发生机制及病理改变

　　在下颈椎损伤的AllenFerguson力学分类系统当中，小关节脱位这一损伤类型，归于牵张屈曲损伤的亚类，其发生机制与牵张和屈曲的力学特征有关[1，2]。小关节脱位分为双侧脱位和单侧脱位，前者较后者多见。从发生的部位来看，C5～6的发生率最高，其余是C4～5及C6～7较为多发，这些部位正是颈椎椎节屈伸运动范围最大的部位，与其解剖学特点有密切关系[3]。

　　一般认为，双侧小关节脱位是在屈曲外力作用下发生，包括屈曲牵张和屈曲压缩，而伸展外力则较为罕见，临床上仅偶有发生[4]。脱位的上位椎体向前滑移通常都超过了其前后径的一半以上[5]，导致维系其稳定的组织包括前、后纵韧带、纤维环及后方韧带复合体等[6]均受到损伤，并常伴有椎间盘破裂和突出，合并脊髓损伤[7]，可累及单或双侧的椎动脉、神经根及交感神经干。导致这种脱位的暴力较大，当外力终止，脱位交锁的关节突在残存的韧带组织及颈部肌肉的回缩牵拉下形成固定的脱位状态[8]。

　　单侧小关节脱位属于旋转型损伤，在遭受旋转外力的同时合并屈曲或侧屈外力[1]。这种损伤可导致同侧的关节囊、棘间韧带、后纵韧带损伤以及椎间盘组织的突出或撕裂，也可造成同侧的椎动脉、神经根损伤[9]。单侧脱位的椎体矢状径向前移位小于50%，因而对椎管的容积改变较小，发生脊髓损伤的机会也较少[10]。通常导致单侧脱位的暴力较小，对纤维环及后纵韧带等组织的损伤亦较小，当外力终止后，肌肉的收缩使脱位的关节突固定[8]，同时由于关节交锁，致使部分撕裂的椎间盘组织处于张力状态下，使脱位呈稳定的状态[11]，这也是单侧脱位较难复位的原因。

　　2 诊断

　　快速而准确的诊断是进行有效治疗的关键。这需要对损伤机制及病史详细了解，并进行体格检查及相关的影像学检查。其中影像学检查是确诊的依据，包括X线片、CT及MRI。

　　X线片检查对于诊断双侧小关节脱位较为容易，在侧位片上即可看到上方脱位椎体前移超过了其矢状径的一半以上[5]。需注意的是，在拍摄侧位片时应将患者的双臂向下牵拉，或使之保持“游泳者”外观，使得下颈段在照片上显现出来，避免遗漏[12]。单侧小关节脱位则较容易被忽略，在前后位片上可看到脱位上下方棘突的旋转畸形，侧位片上则可看到所谓的“蝴蝶结”征[2]，或者是典型的“笨蛋帽”(duncecap)图像[12]，并可看到椎间孔狭窄[10]。

　　CT检查可发现X线片检查未能明确或是容易漏诊的病例，还可发现一些细微的、X线片检查无法观察到的骨折情况，并可直观地显示椎间孔的容积变化[10]。螺旋CT可快速完成，可进行冠状位或矢状位的二维重建，对诊断帮助很大，可以有效的辨别单侧脱位和双侧脱位[13]。

　　MRI检查弥补了以上检查无法明确反映软组织及脊髓情况的缺陷，但何时进行检查却存在争议。有报导患者经过闭合牵引后，出现了神经学功能的减退，分析其原因是由于突出的髓核组织造成了脊髓的压迫[14]，尽管发生的概率很小，但仍需事先作此检查加以排除[2]。反对者则认为在闭合牵引下发生这种风险的机会很小，对于神经学功能受损的患者，如果先行MRI检查则将延迟牵引治疗时机，从而影响到神经功能的恢复。变通的方法是采用不影响MRI检查的牵引装置，如钛制的GardnerWell牵引钳，在起到牵引和固定作用的同时进行这项检查[15]。MRI检查可发现椎体移位、椎间盘突出、椎前软组织肿胀、硬膜血肿及脊髓挫伤，还可发现椎动脉的损伤，有助于预防迟发的、由于动脉血栓蔓延所造成的脑干缺血、梗塞及脊髓缺血[16]。

　　3 治疗的进展

　　下颈椎小关节脱位的治疗，包括恢复序列、解除压迫、维持稳定三个方面。治疗方法包括非手术治疗和手术治疗，各种方法均有其优点和不足之处。在治疗的方式、方法和时间上，还存在许多不同的意见。

　　3.1 非手术治疗

　　非手术治疗包括常用的颅骨牵引和较少使用的手法复位。颅骨牵引所采用的器械有GardnerWell牵引钳、Crutchfield牵引弓及头环牵引器等，新近采用的钛或石墨制的牵引器，解决了无法在MRI检查时进行牵引的问题[15，17]。颅骨牵引要求患者清醒、合作，以便随时进行神经学方面的检查，同时还需除外有颅骨骨折、头皮缺损和局部感染的情况。进行牵引须有放射影像设备以随时了解复位的进展情况，避免发生过牵[2]。许多学者主张尽早尽快的牵引，通过恢复脊柱序列，起到间接减压的作用，以利于神经功能恢复[15]。而有的观点认为，在牵引进行前需完善CT及MRI检查，尤其是对神经功能完好或仅有神经根损伤表现的患者，早期完善检查、避免医源性脊髓损伤，其利大于弊[2]。对损伤超过6 h的患者，由于已失去了快速复位恢复神经功能的时机，主张先完善检查再作复位治疗[15]。牵引的方法是在头颈轻度屈曲位下进行，使得脱位的关节面松开[18]。起始重量一般是5 kg，有的做法是在3～4 kg的基础上每个椎节加上2 kg，然后在放射影像的监视下逐渐加量[15]。Cotler等[18]推荐每隔30 min进行加重，以允许软组织的爬行过程。需注意防止过牵造成脊髓牵拉性损伤，牵引复位一旦成功，则将头颈调整为中立或轻度伸展位，重量减为2～5 kg维持[2]。Vital等[12]设定的牵引时限是2 h，刚好是他们作好术前准备所需要的时间。他们对牵引失败的病例采取了全麻下的手法复位措施，对双侧脱位采取屈曲牵引手法复位，对单侧脱位则是先向脱位的对侧屈曲倾斜牵引，然后再朝向脱位方向旋转使之复位，原则是这种操作只可实施1～2次，如失败则改行手术治疗。

　　闭合复位在得到广泛应用的同时，也存在一些缺点。首先，存在一定的失败率。失败原因包括：合并小关节骨折、颈椎过牵、神经学功能损害加重、上方非连续部位颈椎的骨折及患者所感受到的不断加剧的疼痛[19];其次，可能导致椎间盘突出，不过有研究表明牵引下所致的椎间盘突出与神经学功能的减退并无联系[20]。再者，行闭合牵引使患者长时间处于制动和疼痛状态下，并且有牵引器脱出的风险。

　　闭合复位成功的病例，将选择一种制动和维持稳定的方式。长时间的维持牵引，有较多的并发症，如肺部问题、压疮、骨质疏松和深静脉血栓等，目前应用较少[18]。头环背心曾被广泛应用于颈椎制动，但只有少数人获得了解剖上良好的结局[21]。开放手术内固定所提供的稳定方式避免了以上的不足，可防止再脱位及迟发的成角畸形。对于闭合复位失败的病例，则需手术治疗，既使是无明显神经损伤或仅有神经根症状的单侧脱位，也主张手术复位以达到椎间孔的间接减压作用[21]。

　　3.2 手术治疗

　　手术治疗有三个基本的入路：前路、后路及前后联合入路，各种入路均有其不同的特点，而目的均为复位、减压、恢复解剖序列及提供内在稳定作用。不同手术方式提供了多种术中复位的技术，有时还需结合外在的牵拉辅助。内固定的材料和方法在不断发展，但病损节段的长期稳定尚需依赖最终的植骨融合。术前MRI和CT检查是必要的，这为手术方式的选择提供了依据。术前如发现椎间盘突出的病例，宜采用前路。将突入椎管内的组织摘除，起到了直接的减压作用，将前、后纵韧带及纤维环等组织切除，又有利于进一步复位。Ordonez等[8]指出在局部形成后凸的情况下，需将前脱位的椎体下方部分切除，以显露椎间隙进行椎间摘除。然后在上、下方椎体各置入1枚牵引棒(Caspar pins)，2枚棒在矢状面上呈10°～20°角。将两枚棒按压成平行状后套上牵开器，行撑开复位，这时的上下两椎体呈向后成角状，使得交锁的小关节松开，再用手将上位椎体向后推挤，或是在椎间隙伸入一骨撬将其向后撬拨推送，使其复位;对于单侧脱位，则是将两枚撑开棒置入时在冠状位上互呈15°角，这样在撑开时就可纠正其旋转畸形并得以复位。

　　前路复位后可在椎间隙行自体或异体植骨，植骨块大小可根据相邻椎间隙的高度取其均值。为防止植骨块脱出及提供椎间稳定，予以前路钢板内固定。以往采用的双皮质螺钉钢板，已由使用更为安全和方便的单皮质螺钉钢板代替，它可以形成钉、板与椎骨间三角形的稳定结构，降低了脱出的风险[6]。相对于后路手术，前路手术具有操作简便、固定节段短、感染率低和融合率高的优点。

　　术前检查发现无椎间盘突出、未合并小关节或侧块骨折、而有后方骨折突入椎管以及明显骨质疏松的病例，可选择后路手术。后路可直接到达发生病损的关节囊，复位成功率更高，因此也更多地被推荐于处理较难复位的单侧小关节脱位[22]。具体方法包括用巾钳夹住上下位棘突根部进行牵拉，或是用小的剥离器伸入上下关节面间进行撬拨，以及采用撑开器在上下椎板间撑开复位。必要时可将下位椎体的上关节突部分切除，解除绞锁达到复位。单纯后路复位时有可能导致继发性椎间盘突出，术后需加以留意，必要时再行前路手术处理[23]。

　　后路的固定方式包括了捆绑式和节段性钉(钩)板(棒)类，捆绑式又包括了小关节间、棘突间及三重的捆绑法，所用材料包括钢丝和新式的编织缆线;节段性钉(钩)板(棒)类则包括了侧块钉板、钩板以及新近的钉棒系统[2]。同样地，植骨融合也常规应用于后路手术，但常需要融合固定两个运动节段，特别是在有广泛的小关节骨折病例当中[24]。

　　前后联合入路应用较少，一般仅用在复杂骨折脱位、复位困难或合并脊髓损伤的病例当中[25]。如前路手术复位失败，则需暂时关闭切口，换体位行后路复位，之后再行前路植骨内固定;若残留的半脱位不大，也可在前方植骨后，再行后路固定[2]。Allred等[26]采用的技术是将植骨块放在尚未复位的椎间隙，取一块蝶形的钢板固定在前脱位的上位椎体，使钢板下方刚好遮挡在植骨块之前，然后关闭伤口，再行后路复位，在复位时钢板下端则将植骨块推送入椎间隙中，最后行棘突间钢丝固定，从而避免再次翻转患者体位。

　　陈旧性的小关节脱位有迟发脊髓损伤、神经根功能障碍及慢性颈痛的可能，仍需手术治疗。由于发生了损伤组织间的瘢痕黏连及增生骨化，手术复位困难，常需采用联合入路，才能达到广泛松解复位和固定的目的。Bartels等[27]的治疗方式是：a)彻底地从后路松解小关节，包括周围增生组织，切除下位椎的部分上关节突;b)前路显微镜下椎间盘切除，然后前路复位;c)后路固定(侧块或经椎弓根固定)。而Payer等[28]则采用经典的前-后-前的手术步骤，同样也达到了良好的治疗效果。

　　4 总结

　　下颈椎小关节脱位的发生机制已基本明了，对于其诊断和治疗还存在许多分歧。对于损伤时间在6 h以内，出现了神经损伤症状、X线片检查已明确脱位的、清醒合作的患者，可试行快速牵引以期尽早复位、间接减压、最大限度地恢复神经功能。由于这类损伤常造成韧带、关节囊等组织的广泛损伤，复位后外固定难以保持长期的稳定，故手术固定融合是可靠的选择。手术入路的选择取决于损伤所导致的病理状况，前、后路手术方式均能获得较为满意的结果，联合入路一般应用较少，在陈旧性脱位的病例中则常需用到。各种复位方法的具体生物力学机制还有待进一步研究。

　　【参考文献】

　　[1]Allen BL Jr，Ferguson RL，Lehmann TR，et al.A mechanistic classification of closed，indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine[J].Spine，1982，7(1)：127.

　　[2]Keynan O，Dvorak M，Fisher C，et al.Reduction techniques in cervical facet dislocations[J].Techniques in Orthopaedics，2002，17(3)：336344.

　　[3]Ebraheim NA，Patil V，Liu J，et al.Morphometric analyses of the cervical superior facets and implications for facet dislocation[J].Int Orthop，2008，32(1)：97101.

　　[4]Ivancic PC，Pearson AM，Tominaga Y，et al.Biomechanics of cervical facet dislocation[J].Traffic Inj Prev，2008，9(6)：606611.

　　[5]Payer M，Schmidt M.Management of Traumatic bilateral locked facets of the subaxial cervical spine[J].Contemporary Neurosurgery，2005，27(1)：13.

　　[6]Razack N，Green BA，Levi AD.The management of traumatic cervical bilateral facet fracturedislocations with unicortical anterior plates[J].J Spinal Disord，2000，13(5)：374381.

　　[7]Ivancic PC，Pearson AM，Tominaga Y，et al.Mechanism of cervical spinal cord injury during bilateral facet dislocation[J].Spine，2007，32(22)：24672473.

　　[8]Ordonez BJ，Benzel EC，Naderi S，et al.Cervical facet dislocation：techniques for ventral reduction and stabilization[J].J Neurosurg，2000，92(1 Suppl)：1823.

　　[9]Willis BK，Greiner F，Orrison WW，et al.The incidence of vertebral artery injury after midcervical spine fracture or subluxation[J].Neurosurgery，1994，34(3)：435442.

　　[10]Shapiro SA.Management of unilateral locked facet of the cervical spine[J].Neurosurgery，1993，33(5)：832837.

　　[11]Crawford NR，Duggal N，Chamberlain RH，et al.Unilateral cervical facet dislocation：injury mechanism and biomechanical consequences[J].Spine，2002，27(17)：18581864.

　　[12]Vital JM，Gille O，Senegas J，et al.Reduction technique for uniand biarticular dislocations of the lower cervical spine[J].Spine，1998，23(8)：949955.

　　[13]Dailey AT，Shaffrey CI，Rampersaud R，et al.Utility of helical computed tomography in differentiating unilateral and bilateral facet dislocations[J].J Spinal Cord Med，2009，32(1)：4348.

　　[14]Eismont FJ，Arena MJ，Green BA.Extrusion of an intervertebral disc associated with traumatic subluxation or dislocation of cervical facets.Case report[J].J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(10)：15551560.

　　[15]Hart RA.Cervical facet dislocation：when is magnetic resonance imaging indicated?[J].Spine，2002，27(1)：116117.

　　[16]Leite CC，Escobar BE，Bazan C 3rd，et al.MRI of cervical facet dislocation[J].Neuroradiology，1997，39(8)：583588.

　　[17]Gruenberg MF，Rechtine GR，Chrin AM，et al.Over distraction of cervical spine injuries with the use of skull traction：a report of two cases[J].J Trauma，1997，42(6)：11521156.

　　[18]Cotler HB，Miller LS，DeLucia FA，et al.Closed reduction of cervical spine dislocations[J].Clin Orthop Relat Res，1987，(214)：185199.

　　[19]Hadley MN，Fitzpatrick BC，Sonntag VK，et al.Facet fracturedislocation injuries of the cervical spine[J].Neurosurgery，1992，30(5)：661666.

　　[20]Lee AS，MacLean JC，Newton DA.Rapid traction for reduction of cervical spine dislocations[J].J Bone Joint Surg(Br)，1994，76(3)：352356.

　　[21]Sears W，Fazl M.Prediction of stability of cervical spine fracture managed in the halo vest and indications for surgical intervention[J].J Neurosurg，1990，72(3)：426432.

　　[22]Yu ZS，Yue JJ，Wei F，et al.Treatment of cervical dislocation with locked facets[J].Chin Med J(Engl)，2007，120(3)：216218.

　　[23]Mizuno J，Nakagawa H，Inoue T，et al.Spinal instrumentation for interfacet locking injuries of the subaxial cervical spine[J].J Clin Neurosci，2007，14(1)：4952.

　　[24]Shapiro S，Snyder W，Kaufman K，et al.Outcome of 51 cases of unilateral locked cervical facets：interspinous braided cable for lateral mass plate fusion compared with interspinous wire and facet wiring with iliac crest[J].J Neurosurg，1999，91(1 Suppl)：1924.

　　[25]Song KJ，Lee KB.Anterior versus combined anterior and posterior fixation/fusion in the treatment of distractionflexion injury in the lower cervical spine[J].J Clin Neurosci，2008，15(1)：3642.

　　[26]Allred CD，Sledge JB.Irreducible dislocations of the cervical spine with a prolapsed disc：preliminary results from a treatment technique[J].Spine，2001，26(17)：19271931.

　　[27]Bartels RH，Donk R.Delayed management of traumatic bilateral cervical facet dislocation：surgical strategy.Report of three cases[J].J Neurosurg，2002，97(3 Suppl)：362365.

　　[28]Payer M，Tessitore E.Delayed surgical management of a traumatic bilateral cervical facet dislocation by an anteriorposterioranterior approach[J].J Clin Neurosci，2007，14(8)：782786.