前路减压植骨Z-plate内固定治疗胸腰椎骨折

　　作者：梁毅 作者单位：(广西南宁市中医院骨科，广西南宁530001)

　　【摘要】 目的 探讨前路减压、植骨融合及Z-plate系统内固定治疗胸腰椎骨折的临床效果。方法 采用前路减压、植骨及Z-plate系统固定术治疗胸腰椎骨折36例，其中合并截瘫25例，椎管骨性占位、硬膜受压但无神经症状11例。观察其神经功能的恢复情况和局部脊柱的稳定性。结果 36例经随访1～3年，平均1.5年。发现受伤的胸腰椎高度及生理曲度基本恢复正常，X线片显示植骨均已融合，无钢板螺钉断裂和松动现象。25例截瘫者术后脊髓神经功能按Frankel分级，除A级3例未能恢复外，其余恢复1～2级，神经功能恢复有效率为88.00%。结论 对来自椎管前方压迫的胸腰椎骨折，前路减压植骨Z-plate系统固定具有减压彻底、神经功能改善率高、一期固定融合成功率高及脊柱稳定性好等优点，是治疗胸腰椎骨折的有效方法。

　　【关键词】 胸椎;腰椎;骨折;前路减压;骨折固定术，内

　　胸腰椎骨折占脊柱损伤的首位，常造成脊髓神经损伤而导致截瘫，治疗较为复杂，近年对此类骨折的治疗方法不断改进，疗效不断提高。2004年1月～2007年9月我们对收治的36例脊柱胸腰椎骨折患者采用椎管前路减压椎体间融合联合Z-plate系统内固定进行治疗，取得较好效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组36例中，男25例，女11例，年龄20～61岁，平均36.8岁。新鲜骨折32例，陈旧性骨折4例。致伤原因：坠落伤21例，车祸伤11例，压砸伤4例。骨折按Denis分型:爆裂型23例，压缩型9例，骨折脱位4例。骨折部位：T114例，T1213例，T12L12例，L115例，L22例。术前均摄X线片及行CT或MRI检查，结果显示损伤椎体的椎管前方有骨性物40%～50% 26例，50%以上10例。Cobb角30°～55°，平均30.5°。36例中合并不完全性截瘫21例，完全性截瘫4例。骨性椎管占位，硬膜受压，无神经症状11例。神经系统按Frankel分级：A级4例，B级6例，C级7例，D级6例，E级2例。本组36例均采用椎管前路减压椎体间融合联合Z-plate系统内固定进行治疗。

　　1.2 手术方法 内固定材料为Z-plate系统。本组患者均采用气管插管全麻，手术体位因椎体骨折部位不同而异。胸椎骨折选用右侧卧位，经胸途径;腰椎骨折采用腹膜外途径。术中切除骨折椎体及其上下椎间盘，暴露正常椎体的终板，仔细分离骨折椎体与硬膜，注意不要损伤脊髓和硬膜。在上椎体上椎板下或下椎体下椎板上与椎体后缘8mm(腰椎)或5mm(胸椎) 交界点各拧入固定螺栓1枚，以螺栓尾部为支点，用撑开器将椎体间撑开，测量缺损椎体间歇高度，取同样高度钛网或者三面皮质髂骨植入，安放合适的Z-plate钢板并加压和拧入其前方两枚加强螺钉。冲洗术野，经胸腔入路者放置胸腔闭式引流管，或经腹膜后入路者放置普通引流管，逐层缝合。手术时间120～200min，平均150min，出血量400～1 000ml，平均600ml。

　　1.3 术后处理 术后引流24～48h，预防性应用抗生素4～5天，镇痛3～4 天，输液维持水电解质平衡，补充营养。无神经症状者术后14天佩戴支具下床;截瘫者选用神经营养药，注意截瘫护理、防治截瘫并发症，待截瘫恢复后佩戴支具下地，均用支具保护直到影像学检查证实坚强融合为止。

　　1.4 统计学方法 用SPSS 13.0专业软件包进行统计学分析。计量资料用(±s)表示，该资料为配对设计，采用配对t检验，检验水准α=0.05。计数资料用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 患者骨折复位情况 经随访1～3年，平均18个月，椎体间植骨均融合良好，胸腰椎曲度正常，无腰背痛，螺钉钢板无断裂及松脱，其骨折复位情况，见表1。表1 36例患者骨折复位情况

　　2.2 Frankel分级恢复情况 本组36例，25例有不同程度的神经功能障碍，瘫痪恢复按Frankel分级，神经功能恢复情况：A级4例中有1例恢复至B级，3例无恢复;B级6例中有2例恢复至D级，4例恢复至E级;C级7例中有2例恢复至D级，5例恢复至E级;D级6例均恢复至E级，手术前后神经功能恢复比较差异有高度显著性(χ2=12.47，P<0.05)。

　　3 讨论

　　3.1 前路手术适应证 尽管前路手术治疗胸腰椎骨折有众多优点，但还是要根据实际情况，严格掌握手术适应证。①胸腰椎爆裂型骨折合并脊髓损伤，经CT、MRI证实致压物来自椎管前方，而后方无骨块进入椎管者;②胸腰椎爆裂型骨折虽无神经症状，但椎管受累胸椎>40%，腰椎> 50%;③已施行后路手术，但脊髓前方致压物仍未解除或脊柱仍存在不稳定者;④陈旧性胸腰椎骨折有迟发性神经损伤者[1，2]。

　　3.2 前路减压内固定手术的优缺点 前路减压优点：①经前路减压手术暴露充分，能直视下切除椎体后2/3，去除椎管前方的骨折块，直视下容易分辨硬脊膜与骨块的分界，向远离脊髓方向用力，术中损伤脊髓的风险降低;充分解除脊髓神经根的压迫，为脊髓马尾神经功能恢复创造了有利条件，减压效果明显[3]。②不破坏脊柱的后柱结构，同时可创造良好的植骨床，植骨融合率高，减压、植骨及固定可同时进行，达到一期重建脊柱稳定性的目的，符合生物力学特点[4]。前路减压仅破坏了一侧中柱，有时一侧的椎弓根亦受到破坏，但不会明显影响脊椎的稳定性[5]。③固定牢靠，力学性能好，脊椎的运动中轴在椎体和椎间盘的中部，站立时躯干的负重力线在中轴腹侧，做前路内固定则由于在生物力学上正处于运动节段的负重线上，因而可恢复脊柱的负重功能[6]。前路手术存在以下缺点[7]：①手术损伤大、出血多，手术时间长，对手术者的技术要求高;②前路手术有矫正度不足的问题，而且后柱有严重损伤时，还需要再进行手术处理;③手术对医院的综合水平要求较高。

　　3.3 Z-plate系统的优越性 Z-plate内固定系统具有以下特点[8]：Z-plate内固定技术能提供足够的力学强度，满足临床治疗需要，术后早期离床活动后基本未出现内固定松动或断裂现象，椎体间植骨均于术后3～4个月融合。Z-plate系统设计精简并带有螺钉与钢板或固定卡之间的锁定装置，不仅使内植物组合及安装容易，有利于缩短手术时间及出血量，还使内固定的整体力学强度显著改善;而且内固定物为钛金属制成，无磁性，不影响术后行MRI检查，为日后了解手术部位的情况、尤其是了解脊髓组织的形态与病理改变带来便利。

　　3.4 手术要点及注意要点[9,10] ①患者的体位为绝对侧卧位并且固定要确切;②对肋间动静脉及横跨在椎体上腰动静脉要小心游离切断、结扎;③在处理伤椎时，要用髓核钳、刮匙刮，蚕食法将硬膜外的骨片一一切除，使椎管前方、左右、上下角无残留骨碎片及椎间盘组织。并用神经探子能探入椎管内2cm左右无梗阻，部分可见硬膜囊搏动;④在减压时，上位椎体下缘和下位椎体上缘不宜切除过多，以免影响螺钉植入后的牢固性。上下位椎体置入螺栓后，用撑开器撑开使损伤椎体高度恢复，后纵韧带拉直为合适，避免过度撑开而加重脊髓损伤。嵌入植骨块，应根据开槽长度修整植骨块，一般比植骨槽长1～2mm，使其植入槽内后能达到嵌紧和牢靠的要求，太粗太长强行打入植骨块很容易滑入椎管而损伤脊髓;太短太小则脊柱后凸畸形不能矫正，而且植骨块的上下端与椎体接触不牢固或接触面太小，影响植骨块稳定性和融合率;⑤根据骨槽的长度和上下椎体高度及宽度，正确选择钢板和螺钉的长度，注意置入螺钉方向，避免螺钉过长损伤椎体对侧血管或方向不对而导致螺钉误入椎间盘或椎管而损伤脊髓。

　　【参考文献】

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