锁骨骨折钢板内固定术后骨不连的原因分析与预防
发表时间：2010-10-27 浏览次数：1163次
作者：覃文报，余永壮，韩春，吴坤芳，刘付胜华 作者单位：广西河池市第三人民医院骨科，广西河池547000
【摘要】 目的 对临床常见的锁骨骨折不愈合进行原因分析，并提出相应的防治措施。方法 对13例锁骨骨折内固定术后不同原因骨不愈合，均采取植骨、坚强内固定。结果 13例患者经随访均获骨性愈合，患者功能恢复良好。结论 正确的手术方法可有效预防锁骨骨折不愈合。
【关键词】 锁骨骨折;骨折固定术，内;手术后并发症;骨不连
1998年3月～2006年10月，我科共进行了258例锁骨骨折钢板内固定术，其中共有13例发生内固定松脱骨不连，现对其成因进行分析并将处理情况总结如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
本组13例，男10例，女3例，年龄25～53岁。损伤类型：车祸伤9例，跌伤4例。锁骨中1/3骨折9例，中外1/3骨折2例，中内1/3骨折2例。均为粉碎性骨折。病程：3个月以内2例，3～5个月6例，6个月～1年5例。平均7个月。临床表现有严重畸形或异常活动，以及肩关节活动部分受限。X线片皆示骨不连、骨吸收、钢板镙钉松脱、断裂的征象。首次治疗方法：均在本科行骨折切开复位内固定术，均为择期手术，使用普通半环槽钢板10例，重建钢板3例固定，钢板均置于锁骨上方。术后例行予前臂吊带悬挂肩关节制动1个月，之后行肩关节功能锻炼。锁骨骨折造成骨不连内固定松脱现象临床常见，其原因是多方面的。本组主要原因表现为内固定方法不当10例，占76.92%，外固定时间过短2例，占15.39%，感染1例，占7.69%。
1.2 治疗方法
本组13例入院后经积极术前准备，根据骨不连的发生原因以及具体病情采取对策，对有感染者在炎症控制后3个月或至少1个月未复发才能再手术。由于是再手术，都采取植骨、内固定。再次行骨折切开复位内固定术时，取出原固定钢板，术中牢固固定，打通骨折两断端，髓腔再通。均取自体髂骨植骨，术后患肩制动4周后进行功能锻炼。
2 结果
本组13例经随访1～1.5年，均骨性愈合，患肩功能良好。已全部取出内固定物。
3 讨论
3.1 畸形与骨不连的原因
主要为医原性因素，主要原因有：①内固定方法不当，钢板太短7例，螺钉短未穿及对侧皮质3例，螺钉斜穿过骨折线2例。本组中所上镙钉数量均仅为近远处各2枚共4枚螺钉而无法得到绝对牢固固定，部分加有钢丝加强固定，钢丝使用对骨膜的损伤亦会有进一步加重而影响骨折愈合。②其次为置钢板位置受力不佳，预弯不佳，通常锁骨骨折在其上方置钢板较为方便，但受力相对差，前侧由于剥离大，钢板塑形难度相对大，但受力相对强。本组有4例为斜形冠状面骨折，在行手术时均置钢板于锁骨上方，此种情况下，钢板受力由于不与骨折面垂直，受力进一步减小，易造成内固定松动、松脱。③使用普通半环槽钢板，固定失败多出现断裂，由于锁骨的形状呈“～”，钢板需要根据锁骨形状塑性，为了贴合锁骨上方，反复折弯、扭曲而导致钢板的力学性能降低[1]。④感染：本组1例，考虑与伤口内血肿未及时引流有一定关系。⑤术后护理及功能锻炼不当：如内固定欠坚强，则应局部制动时间适当延长。坚强的内固定为早期功能训练创造了良好的条件，但若忽视锁骨所承受负荷对内固定的影响，可能导致手术失败。⑥患者因素为：术后不遵医嘱，不严格做患肩制动，追求方便，于1个月内下床行走时不用前臂带，过早活动患肩，3～6个月内过分从事劳动。⑦骨折端有软组织嵌夹，手术中若软组织附丽点和骨膜剥离太多，血供受影响等都将导致骨折不愈合[2]。
3.2 预防
锁骨骨折手术时，要求术式设计合理，手术操作简便，避免大范围显露，避免过多次软组织剥离，要严格按照AO理论进行手术操做固定，锁骨由于部分承重，至少需6～7孔钢板做固定，骨折两端至少各3枚螺钉。①手术过程中术者由于考虑尽量减少损伤，追求微创，加上骨折粉碎、骨折面长之因素，使上镙钉受限制，而使用6孔钢板时未能上6枚镙钉，一般需要8孔以上钢板才能满足以上要求，固定时必须穿过对侧皮质1.5～2个螺纹，对较粉碎骨折，不宜对每个骨块进行过度剥离以及使用钢丝，应使用较长的接骨板作桥接接骨板使用[3]，手术时需适当加大术口，不要一味追求“术口”微创。②锁骨作为上肢与躯干间的连接支柱，承受多个力的负荷，其形态不规则，对钢板的负荷提出了很高的要求，钢板满意的预弯可以耐受超负荷的出现，其增加的稳定性可以与骨端的拉力螺纹钉相结合，因此术中强调钢板的预弯，使之与锁骨达到很好的贴附。锁骨张力侧位于上方，传统手术钢板置于锁骨的上方，但因锁骨下有诸多重要组织而致螺钉长度受限;而此时螺钉的方向与负荷的方向在同一平面，易导致松动甚至退钉。将钢板置于前方，以用较长的螺钉固定，而且钢板可以由皮肤保护，其缺点是需要剥离的范围较广。本组均选用置钢板于前方，取得满意疗效。见图1～图3。③术后要严密观察，如有血肿，要及时引流，防术口感染。④对患者来说，术后要严格遵医嘱，作患肩制动，于1个月内下床行走时用前臂带，3～6个月内勿过分从事劳动。
【参考文献】
[1]刘红光，陈述祥，丁林坚，等.6种内固定方法治疗锁骨骨折不愈合原因比较[J].临床骨科杂志，2009，12(1)：102-103.
[2]洪光祥.骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理[M]//吴德.外科学.5版.北京：人民卫生出版社，2001:820-821.
[3]戴克荣，荣国威.骨折治疗的AO原则[M].3版.北京：华夏出版社，2003:262.
