微创髋关节置换术治疗超高龄老年股骨颈骨折

　　作者：方军 作者单位：广西河池市人民医院，右江民族医学院附属河池医院，广西河池547000

　　【摘要】 目的 探讨微创人工全髋关节置换术治疗超高龄老年股骨颈骨折的手术方法和效果。方法 观察组采用改良髋关节后外侧切口(Watson-Jones 切口)人工全髋关节置换术治疗超高龄(85～101岁)股骨颈骨折42例，在手术时间、术中出血量、切口长度、术后疼痛和引流、并发症、住院天数、住院费用、Harris评分方面与传统人工全髋关节置换术进行比较。结果 微创组(小切口组)42例患者的术中出血量、术后疼痛、住院天数、住院费用明显减少，不仅促进了早期活动，并且对手术效果无影响。结论 小切口具有创伤小、出血量少、术后恢复快、住院时间短、并发症少、感染机会低等优势。微创小切口人工髋关节置换术是治疗高龄老年股骨颈骨折的有效手段。

　　【关键词】 关节成形术，置换，髋;老年人，80岁以上;外科手术

　　髋部骨折是老年人常见疾病，老年人发生髋部骨折尤其是股骨颈骨折易导致骨不愈合和股骨头缺血坏死，危害性远大于其他部位骨折，常致残或发生严重并发症而死亡。越来越多的医生建议采用人工髋关节置换来治疗股骨颈骨折。人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)， 达到重建髋关节功能、解除髋部疼痛、保持关节稳定、恢复关节正常功能及调整下肢长度等治疗目的[1]。但是传统人工髋关节置换对高龄患者仍具有一定风险，手术创伤大，患者恢复时间长，并发症发生率高[2]。随着我国微创技术的引进，手术技术有了明显提高，小切口人工全髋关节置换术开始在临床初步应用，为减少手术创伤、降低手术并发症开辟了一条新的途径。作者于2004年12月～2008年10月，选择性采用小切口进行人工髋关节置换术42例，手术切口在8～10cm之间，平均9cm，取得了较好的手术效果。现总结报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　1.1.1 观察组

　　2004年12月～2008年10月期间，本院共进行小切口手术病人42例，共46髋，其中男18例，女24例;年龄(88.30±7.60)岁;术前Harris评分，平均41分;受伤原因均为跌伤，其中陈旧性骨折9例，新鲜骨折30例，3例为病理性骨折，均为GardenⅢ型或Ⅳ型。其中股骨颈骨折35例，股骨粗隆部骨折7例，受伤至住院时间0.5～30天，平均3.2天。

　　1.1.2 对照组

　　2003年1月～2005年12月期间手术病人40例，共46髋，其中男17例，女23例;年龄(89.60±8.20)岁;术前Harris评分，平均35分;其中股骨颈骨折32例，股骨粗隆部骨折8例。

　　1.1.3 观察指标

　　记录每例病人的手术时间、切口长度、术中出血量、术后疼痛、术后引流量、住院天数、住院费用、并发症、早期活动以及Harris评分。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前准备

　　住院后对有陈旧性骨折患者给予股骨髁上骨牵引，常规全身多处系统检查，对合并其他疾病内科、麻醉科会诊，及时进行治疗，病情稳定后手术治疗。术前静脉滴注1～2天抗生素。

　　1.2.2 假体的选择

　　选择以plus公司全髋器械为主，选择人工股骨头的原则为宁小勿大，所用大小均小于实测值1.0～1.5mm，安装好假体头。

　　1.2.3 手术方法

　　选择持续硬膜外麻醉或全麻。取侧卧位，患髋在上。骨盆及躯干冠状轴保持与手术床呈 90°。取患髋改良髋关节后外侧切口(采用Watson-Jones 切口)，以大粗隆尖为中心做上下等长切口，长度为8～10cm之间，平均9cm。皮下组织及阔筋膜则在切口两侧潜行分离2～3cm，以利于手术操作，劈开臀大肌，依次显露臀中肌、外旋肌群及股方肌。切除上、下、后方关节囊，显露股骨头颈，切除圆韧带，取出股骨头，股骨距保留1.0～1.5mm截骨面与股骨干形成45°角并与股骨颈轴线垂直，将股骨颈残端牵向髋臼前方显露髋臼，以后手术操作基本同常规后外侧切口髋关节置换的手术操作。

　　1.2.4 术后处理

　　麻醉恢复后即给患肢穿“T”字鞋固定，保持外展中立位，术后当天鼓励患者行股四头肌等长收缩锻炼、踝关节主动伸屈运动和髋关节被动伸屈运动活动。第3天可鼓励患者主动伸屈髋关节、髋关节外展和直腿抬高训练。引流量少于30ml，48～72h内拔除引流管，只要患者病情允许，鼓励患者早期下床活动，关节置换术后5～7天扶拐下地，术后6～8周扶拐部分负重下地活动，2个月后步态恢复正常。静脉滴注抗生素7～10天。

　　1.2.5 统计学方法

　　两组指标用SPSS 12.0软件包进行t检验。

　　2 结果

　　2.1 两组患者术中切口、术中出血量、手术时间以及术后引流量比较

　　观察组术后疼痛4天、对照组持续到1周;观察组术后第3天早期活动，对照组第6天活动;观察组1例发生深静脉血栓经药物治疗后消失;对照组2例发生深静脉血栓，经药物治疗后消失;在手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量等方面差异有显著性，结果见表1。表1 两组患者术中切口、术中出血量、手术时间以及术后引流量比较(略)

　　2.2 两组住院费用以及住院时间比较

　　两组住院费用分别是2.3±0.42万元和2.5±0.38万元，观察组住院费用比对照组减少2 000元;住院时间分别为15±2.3天和21±1.8天，观察组平均住院时间比对照组少6天;两组Harris评分分别为85±1.6分和83±2.1分，两组比较差异有显著性(P<0.01或P<0.05)。

　　3 讨论

　　3.1 微创小切口人工全髋关节置换术治疗超高龄老年股骨颈骨折的临床效果

　　股骨颈骨折是危害老年患者健康的常见病、多发病。传统的手术方法、术后卧床时间长，并发症多，骨折不愈合率和股骨头坏死率一直较高[4]，达到20%～30%。自从Berger RA[4]报道小切口以来，小切口已成为人工全髋关节置换手术的发展趋势。微创人工全髋关节置换术的手术方法有前路、后路及双小切口入路，小切口微创一般指长度≤10cm，这种方法手术不仅效果令人满意而且是创伤明显减轻，减少疼痛和输血量。由于创伤减少，对于体质相对较弱、手术耐受较差的老年患者可以加快术后恢复。而且小的切口也减轻了老年患者的恐惧心理，给术后护理和患者的自我功能锻炼带来方便，这可以明显促进病人的恢复，减少了病人创伤和痛苦。与传统的手术相比，减少了住院时间和费用。这种手术甚至可以在门诊完成，方便在各级基层医院开展。

　　3.2 切口的选择及手术技巧

　　本组均选择改良髋关节后外侧切口(采用Watson-Jones 切口)，该切口的优点为操作简便，暴露充分，术中创伤小及出血少，保留了臀中肌及屈髋肌群，术后功能恢复快，住院时间缩短，术中及术后的并发症少，假体定位准确。术后髋关节功能恢复满意。缺点是因采取侧卧位，加重心肺负担而给麻醉管理带来不便及术中损伤后侧软组织支持结构而存在潜在性假体后脱位的危险。另外，应选择适宜型号假体和双动头，尤其是假体直径绝不能过粗过长，扩大髓腔时需保留一定量的松质骨，若过粗无法插入(严禁强行打入，以免发生劈裂)，过细则假体不稳定，应确保双动头规格与原股骨头大小相仿，同时选择适宜颈型号，以保证人工股骨头颈的适宜长度。我们体会超高龄患者因存在不同的骨质疏松而髓腔较粗，因此只要假体型号适当，插入假体并无困难，本组没有发生股骨劈裂。因此，术前应备好不同规格材料，以便术中选择及使用。

　　3.3 并发症的预防及处理

　　3.3.1 下肢深静脉血栓形成及肺栓塞

　　本组发生下肢静脉血栓1例。发生原因为：高龄患者由于日常活动减少、术后卧床，血液黏滞度较高，下肢静脉回流速度较慢，易导致下肢深静脉血栓[5]。患者表现为术后第2天出现患肢肿胀，小腿肌肉饱满，压痛明显，皮肤颜色变为紫绀，疼痛持续不缓解并逐渐加重。防治措施：①绝对卧床休息，患肢抬高并制动，以减轻水肿，促进下肢静脉回流;严禁按摩，以免引起血栓脱落;给予低分子肝素(速比凝)0.4ml腹壁皮下注射，每天1次，持续7天;避免在患肢建立静脉通道，多食蔬菜、水果，保持大便通畅。因及时发现并采取有效措施，未发生肺栓塞并发症，患者痊愈出院。②加强病情观察，一般静脉血栓的高发期是术后1～4天[6]。术后4天内每30min观察记录患者皮肤是否发红、皮温是否正常、有无疼痛、肿胀、紫绀、足背动脉搏动减弱、触及条索感等现象。同时严密监测意识、呼吸、脉搏，询问有无胸闷、憋气、呼吸困难，以便早期发现肺栓塞。③术后尽早配合使用下肢被动功能锻炼器(Continuous Passive Motion)进行被动功能锻炼。④使用扩容和抑制血栓形成的药物如：低分子右旋糖酐，注意滴速要缓慢，一般30～40gtt/min，防止发生肺水肿。

　　3.3.2 创伤后精神障碍

　　本组患者治疗过程中，术前发生焦虑性精神障碍7例，术后发生忧郁性精神障碍12例。发生原因为高龄患者的中枢神经系统生理机能减退，应激反应效应和保护性反应效应降低[7]。加上术前心理压力较大，视手术为“生死关口”，产生明显焦虑、恐惧、害怕死亡心理。处理措施：①加强医患之间的沟通交流，了解患者的心理活动，做好患者的心理疏导，告知患者，只要对手术做了充分的准备，同样可顺利度过手术关。向其介绍术前须知、手术操作流程，演示侧卧位方法，对23例视听觉功能明显减退患者，经过放慢语速，配合使用非语言沟通技巧如抚摸、手势等手段与患者交流，避免使用医学术语。及时发现并使用相应的抗焦虑性药物治疗，12例患者情绪稳定。②术后3天内每30min观察患者的精神及神经系统的症状体征变化情况，并作好记录。本组有7例患者于术后第2天出现头痛、头晕、视物模糊、失眠、烦躁不安、表情淡漠，经使用安定药物治疗后，全部病例均能保证无痛，能吃、能睡，大小便通畅，患者康复很好。

　　3.3.3 坠积性肺炎

　　本组发生坠积性肺炎4例。发生原因为高龄患者由于呼吸道黏膜萎缩，纤毛运动不良，气道分泌物易于滞留，加上术后长期卧床，活动减少，使呼吸道内痰液不易咳出，可诱发严重的肺部感染。主要表现为烦躁、低热、呼吸急促、心动过速、意识模糊、反应迟钝、食欲不振等。体检：肺底部可闻及散在固定的较粗糙的干湿罗音，呼吸音减弱，可有广泛的大、中、小湿罗音同时存在。同时伴有痰鸣音。实验室检查：中性粒细胞大多增高，并有核左移现象。处理措施：①密切监测患者体温、咳嗽、咯痰情况、呼吸及血氧饱和度。术后平卧6h后可适当摇高床头，尽早鼓励指导患者作深呼吸或鼓肺运动15min，每天3次;注意保暖，避免呼吸道感染。对低效咳痰者给予每2h翻身叩背1次，在病情允许下，尽早取半卧位。②加强口腔护理，用生理盐水和朵贝氏液清洁口腔。③预防性使用抗生素，在术前30min静推头孢哌酮舒巴坦钠2.25g，术后再静脉使用2.25g，术后在维持5～7天后改口服抗生素2～3周，效果良好。经及时对症治疗与护理，4例患者在出院前呼吸道感染得到有效控制。

　　【参考文献】

　　[1]高书图，刘又文，陈献韬，等.外侧小切口在人工全髋关节置换术中的应用[J].中国中医骨伤科杂志，2006，14(增刊)：7.

　　[2]邵俊杰，张先龙，叶庭均，等.人工髋关节置换术治疗高龄老年股骨颈骨折围手术期安全性的临床研究[J].解剖与临床，2006，11(2)：99.

　　[3]董德凡，刘明，凌能本.小切口人工股骨头置换术治疗高龄老年股骨颈骨折24例报告[J].中国矫形外科杂志，2006，14(24)：1908.

　　[4]Berger RA. Total hip arthroplasty using the minimally invasive two-incision approach [J]. Clin Orthop，2003(417):232-241.

　　[5]吕龙，徐永胜，李临齐，等.微创髋关节置换术在高龄患者的应用[J].内蒙古医学杂志，2006，38(4)：299-230.

　　[6]冯明光，吴海山，凌能.高龄患者人工髋关节置换术围术期处理[J].武警医学，2006，17(7)：521.

　　[7]方军，张凤清.高龄髋关节置换患者术后并发症的预防及护理[J].护理学报，2009，16(4)：49-50.