老年腰椎间盘突出症的手术治疗

　　作者：何生　李兰泉　陈凌云 作者单位：广东医学院第二附属医院骨科，广东湛江 524003

　　【摘要】总结老年人腰椎间盘突出症的手术治疗经验。方法：对1995年6月至2003年6月手术治疗的62例老年腰椎间盘突出症患者进行回顾性总结。结果：术后随访05～3.5a，优40例，良14例，可6例，差2例，优良率87.7%。结论：在老年腰椎间盘突出症的手术中，既要做到充分减压，又要尽可能最大限度地保持脊柱生物力学的稳定性。

　　【关键词】 腰椎;椎间盘移位/治疗; 椎间盘移位/外科学; 回顾性研究

　　腰椎间盘突出症好发于青壮年，但老年腰椎间盘突出症在临床上也不少见。老年腰椎间盘突出症及中青年的腰椎间盘突出症有着不同的临床表现、病理解剖特点及手术方式，1995年6月至2003年6月我们对62例老年人腰椎间盘突出症患者施行了手术，为交流经验，现将其总结报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组62例，男46例，女16例;年龄60～77岁，平均64.6岁;全部有腰痛病史，病史3个月～8a;双侧腿痛17例，右侧腿痛24例，左侧腿痛21例;间歇性跛行40例次，下肢麻木28例次，马尾综合征4例，直腿抬高试验≤60° 42例次，下肢肌肉萎缩32例次，足趾背伸肌力减弱30例次，膝反射减弱9例次，跟腱反射减弱或消失37例次;腰椎间盘突出部位：L3/L42例，L4/L530例，L5/S124例，L4/L5合并L5/S16例;合并侧隐窝狭窄者32例，中央型椎管狭窄16例。腰椎X线平片显示，62例均有不同程度椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄，小关节增生、肥大，50例有骨质疏松。腰椎过伸过屈X线片示18例有腰椎不稳或潜在不稳。腰推CT检查50例，MRI检查12例，均显示腰椎间盘突出及不同程度的椎管狭窄。伴发心血管疾病14例，呼吸系统疾病4例，糖尿病2例，同时合并有2种疾病4例。62例术前均经正规非手术治疗，症状无明显改善或反复发作。对有伴发病者均予治疗至能耐受手术。

　　1.2 手术方法

　　患者取俯卧位，10例作全身麻醉，余52例为连续硬膜外麻醉。本组62例均行后路髓核摘除术(全椎板切除减压术式12例，同一间隙双侧或多节段椎板间开窗12例，半椎板切除减压20例，椎板扩大开窗18例)。术中见所有的病例都有黄韧带肥厚，小关节突肥大、内聚及不同程度的神经根和硬膜与周围组织粘连。术中根据患者腰椎管狭窄、椎间盘钙化的范围与程度行椎板扩大开窗、半椎板切除、全椎板切除，切除增厚的黄韧带，松解粘连的硬膜及神经根行髓核摘除，术中常规探查侧隐窝及神经根管，行侧隐窝扩大术，以获得椎管内软组织成分完全减压和松解。

　　1.3 结果

　　本组62例术后均获随访，随访时间05～3.5a，平均1.5a。按照中华骨科学会脊椎外科学组1993年评定标准[1]，优40例，良14例，可6例，差2例，优良率87.7%。

　　2 讨论

　　2.1 老年腰椎间盘突出症的特点

　　根据本组影像学检查及手术所见，老年腰椎间盘突出症患者突出的髓核钙化及后纵韧带骨化多见，合并脊柱退行性改变较青壮年明显。由于椎间盘突出后其血供中断，软骨板渗透性营养来源减少，加之病程迁延,组织反复损伤及修复，突出椎间盘组织水分吸收硬化，钙盐沉着，以及由于突出椎间盘的牵引力及机械力的作用引起椎体边缘骨及骨膜下出血逐渐形成钙化。退行性改变是腰椎管狭窄的主要发病原因，表现为椎间隙变窄，椎体后缘骨赘增生，后纵韧带钙化，小关节突增生肥大、内聚，黄韧带、椎板增厚，椎间盘膨出等，而产生马尾、神经根受压症状。有的患者同时存在骨质疏松，使老年腰椎间盘突出的症状、体征表现得更为复杂。退行性椎管狭窄分为：(1)中央椎管狭窄;(2)侧隐窝神经根管道狭窄，多为小关节重叠过多、肥大导致神经根受压;(3)混合型狭窄[2]。多数老年腰椎间盘突出症患者起病缓慢，疼痛以下腰痛为主，多有间歇性跛行及小腿麻木，直腿抬高试验阳性明显。由于椎间隙变窄，椎间韧带松驰，引起腰椎不稳或潜在不稳而导致腰椎的生物力学分布异常，腰椎后应力增加，集中在小关节突上，所以间歇性跛行、下腰痛侧是老年腰椎间盘突出症的主要临床症状。本组病例有的症状和体征与CT、X线片、MRI检查显示的椎管狭窄及髓核突出程度并不相符，因而我们认为要结合临床症状体征来分析影像学诊断结果。

　　2.2 老年腰椎间盘突出症的手术方式及注意事项

　　老年人腰椎间盘突出症的椎间盘组织将神经根压向狭窄的骨性椎管以及肥厚的黄韧带造成神经根的水肿和周围纤维化较重，有时会产生神经根的永久性的损害，因此保守治疗时间不宜过长。本组术前间歇性跛行病史在4a以上、下肢痛在2a以上者术后恢复均相对较差。对于腰椎间盘摘除术，目前应用最多的仍是经典的后路椎板切除或开窗髓核摘除术，后部结构对于维持腰椎的稳定有不容忽视的作用。Johnsson[3]报道后部结构切除可引起腰椎后突畸形和腰背痛。因此，目前临床主张手术应在彻底减压基础上尽量减少对腰椎稳定结构的破坏[4] 。临床实践中，应根据老年人腰椎间盘突出症的不同特点，有目的地进行手术，做到既解除硬脊膜及神经根的压迫，又能防止或减少各类手术并发症的发生。我们对于腰椎间盘钙化及椎管狭窄明显的患者一般采取全椎板减压，清除压迫硬脊膜及神经根的椎间盘钙化处，摘除突出的髓核;对于黄韧带肥厚不明显，单侧侧隐窝狭窄且椎间盘旁侧突出者行半椎板减压髓核摘除;对于椎管狭窄不明显者采用扩大开窗髓核摘除;如椎间盘突出偏中央型或双侧神经根受压时，可采取同一间隙双侧椎板间开窗或多节段开窗，保留棘突、棘间韧带及部分椎板，这样既能行双侧侧隐窝探查减压，对脊柱稳定性影响又小，本组采用此术式的12例术后症状均缓解。此外，术中椎板减压时可将上关节突内缘部分切除扩大侧隐窝以达到减压目的，但应特别注意保留上下关节突关节，本组有1例术中减压时不慎切除一侧上关节突，术后遗留明显腰椎不稳，需二次手术行前路椎体植骨融合。通过本组的手术，我们发现老年患者腰椎退变增生较重，椎间盘突出同时合并椎管狭窄及腰椎潜在不稳者较多。周其璋等[5] 认为，对老年腰椎间盘突出症患者简单采用椎板间小开窗术式而遗漏椎管狭窄病变是再手术的主要原因。我们的方法是术中除摘除突出或膨出的髓核外，还将椎板间和上位椎板下起始部的黄韧带完全切除，常规行侧隐窝扩大术。对于黄韧带的切除一定要彻底，尤其是黄韧带起始部和侧隐窝后壁处不应保留或遗漏，以获得椎管内软组织成分的完全减压和松解。

　　通过本组手术，我们体会到：老年人腰椎间盘突出症者因腰椎间隙多狭窄并有不同程度的椎体后缘骨赘、椎间盘钙化，术中往往有遗漏旁侧或极外侧型椎间盘突出或定位错误。如术中找不到突出的椎间盘，施术者不能轻易结束手术，应结合术前检查及体征仔细探查神经根周围及神经根管，以防椎间盘突出遗漏。另外，老年腰椎间盘突出症者病程相对较长，多反复发作，并大多经过牵引、按摩、椎管内给药等方法保守治疗，神经根及硬膜囊粘连严重，术中应细心分离，不应单纯追求小切口、小开窗，以免硬脊膜及神经根损伤，如有损伤术中应及时修补。本组有2例术中硬脊膜破裂，经修补后效果良好。

　　【参考文献】

　　[1]杨惠林,唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要[J]. 中华骨科杂志, 1994, 14(1):60.

　　[2]陈清汉.腰椎管狭窄症的病理生理学研究进展[J].中国矫形外科杂志,2001,8(1):59.

　　[3]JOHNSSON K E. Postoprative instability after stecompression for lumbar spinal stenosis[J]. Spine, 1986, 11:147151.

　　[4]张哉炯,施国强,温荣彬.老年腰椎间盘突出症的特点及手术方法[J].中国矫形外科杂志,2001,8(1):2829.

　　[5]周其璋,张朋友.老年性腰椎间盘突出症的手术治疗分析[J].岭南现代临床外科,2004,12(4):282283.