带锁髓内钉治疗下肢长管骨骨折157例体会

　　作者：冯燕翔　麦伟　吴养　李志丹　李涛　彭锦晖　颜志坚 作者单位：广东省湛江中心人民医院骨一科 ， 广东湛江 524037

　　【摘要】目的：观察带锁髓内钉治疗下肢长管骨骨折的临床效果。方法：对1998年6月至2004年6月来我院就诊的157例下肢长管骨骨折患者采用带锁髓内钉治疗。全部患者均采用静力性固定，均随访。结果：157例骨折全部愈合，随访时间为6～24个月。有2例骨折迟缓愈合(经加强负重功能锻炼及局部物理治疗后，骨折完全愈合)，2例骨折端软组织浅感染(经加强换药和抗感染治疗后得到痊愈)，2例胫骨骨折术后膝部疼痛伴轻度屈膝受限(于骨折愈合取髓内钉后膝关节疼痛消失，膝关节功能完全恢复正常)，结果评定(采用JohnerWruh标准)：优128例，良23例，可6例，差0例，优良率达96.2%。结论：带锁髓内钉治疗下肢长管骨骨折具有手术创伤小、固定坚强、能早期活动、骨折愈合率高、并发症少等优点。

　　【关键词】 带锁髓内钉;下肢骨折;内固定

　　带锁髓内钉技术是在髓内针技术基础上发展并逐渐成熟起来的技术，它具有手术创伤小、固定坚强、骨折愈合率高、能早期活动、适用范围广、并发症少等优点。尤其在下肢长管骨(负重骨)骨折的内固定选择中更具优势。我院从1998年6月至2004年6月采用带锁髓内钉治疗下肢长管骨(股骨和胫骨)骨折157例，取得满意疗效,现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组157例，男131例，女26例，年龄17～72岁，平均39.6岁。骨折部位：胫骨骨折89例，股骨骨折68例。骨折原因：车祸伤124例，高处坠落伤13例，重物砸伤9例，其他伤11例。闭合性骨折85例，开放性骨折72例(Ⅰ度51例，Ⅱ度21例)。骨折类型：稳定型骨折43例，不稳定型骨折114例。

　　1.2 方法

　　全部患肢均采用静力性固定，采用闭合复位63例，切开复位94例。(1)胫骨骨折：硬膜外麻醉，仰卧位，屈髋、屈膝位，闭合复位采用跟骨结节牵引(专用骨科手术床)，开放性复位不用牵引。经髌韧带或其内侧入路(本组多采用内侧入路)，从胫骨平台下顺利进钉。一般先锁远端锁钉，根据骨折类型对骨折断端进行局部嵌插加压，所有交锁钉均采用远、近端各2枚进行静力交锁固定。术中不需输血(术前有大量失血者例外)。术后3d患肢开始CPM功能锻炼，7d开始主动功能锻炼，14d伤口拆线。术后1个半月至3个月，稳定型骨折必要时可改为动力性固定(取距离骨折处最远端的2枚锁钉)。稳定型骨折于伤口拆线后即可部分负重扶拐行走，术后2～3个月拍片复查证实骨折临床愈合后恢复正常行走。不稳定型骨折可于术后3～4周扶拐锻炼，逐步加大负重，骨折临床愈合后正常行走。(2)股骨骨折：硬膜外麻醉，仰卧位(患侧垫高)，专用骨科牵引手术床，闭合复位需C型臂X线机。于股骨大粗隆上方外侧入路，大粗隆顶内侧梨状窝顺利入路、扩髓、进钉，以下操作原则及术后处理、功能锻炼与胫骨骨折的方法大致一样。

　　2 结果

　　本组157例均获得随访，随访时间为6～24个月。采用JohnerWruh标准评定结果，本组属优128例，良23例，可6例，差0例，优良率为96.2%。其中出现骨折迟缓愈合2例(均为粉碎性骨折开放复位，经加强负重功能锻炼及局部物理治疗后，骨折得到完全愈合)，骨折端软组织浅感染2例(均为Ⅱ度开放性骨折)，无骨不连、骨折感染、畸形、断钉等。有2例胫骨骨折术后出现膝部疼痛，膝关节屈膝稍受限，于骨折愈合取髓内钉后膝关节疼痛消失，膝关节功能完全恢复正常。

　　3 讨论

　　3.1 带锁髓内钉治疗下肢长管骨骨折的作用原理和优缺点

　　带锁髓内钉作为下肢长管骨骨折的内夹板作用而固定于髓腔内，与髓腔内壁相嵌，使固定的力线处于骨干受力的中轴线上，呈对称的中央型固定，其力臂从骨折端延伸到骨干两端，不易发生弯曲。通过对骨折远、近端交锁固定(静力交锁)，可达到控制旋转、纵向稳定、防止骨折短缩或成角和恢复下肢长度，使骨折端稳定，提供稳定的愈合环境，但骨折端的轴向加压作用消失。当骨折愈合不佳，尤其是稳定型骨折，可拔出一端的锁钉(距离骨折处最远的一端)使静力性固定转变为动力性固定[1]，通过负重，骨折端产生轴向加压作用，从而促进骨折的愈合。如果骨折是不稳定型的，则不允许转变为动力性固定，此时采用静力性固定则更显其固定牢靠的优势。本组有2例出现迟缓愈合，是因其为开放性粉碎性骨折，经清创后行开放性复位，骨折端软组织条件相对较差，骨折端血运破坏多，应与本固定方法无关，经加强负重功能锻炼及局部物理治疗后，骨折得到完全愈合。对于手术中是否需要扩髓，目前仍有争议。不扩髓钉对骨内膜血运破坏较小，但所用髓钉较细，力学强度差;扩髓后可插入较大直径钉，骨折端稳定性较好[2]。有学者认为扩髓有其优点[3]：(1)扩髓后置入的髓内钉与骨的接触面积增加，提高了固定的稳定性;(2)扩髓后可应用直径较大的髓内钉，增加了髓内钉的强度，降低了断钉率;(3)扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨形成，利于骨折愈合。对于扩髓后会否增加骨折感染机率，有学者认为对于胫骨闭合性骨折，不论扩髓与否，二者的感染率没有差异[4]，对于胫骨开放性骨折也是如此[5]。Duwelius等[6]建议将非扩髓髓内钉用于治疗有严重软组织损伤的胫骨骨折，而将扩髓髓内钉用于没有明显软组织损伤者。本组除少数开放性骨折且伴有较严重的软组织损伤的患者外，均采用扩髓髓内钉。本组2例发生骨折端软组织浅感染，均为骨折端周围有较严重的软组织损伤的Ⅱ度开放性骨折，经加强换药和抗感染治疗后痊愈，没有造成骨折端感染。故笔者认为开放性骨折局部软组织损伤严重者，采用不扩髓技术可能对减少骨折的感染机率有帮助。总之，带锁髓内钉固定牢靠，有利下肢长管骨进行早期负重以及关节功能锻炼，有利骨折尽快愈合及恢复下肢功能。

　　3.2 手术适应证及禁忌证

　　下肢长管骨带锁髓内钉固定的适应证：骨干各部位各类型骨折、骨干多节段骨折、某些感染性假关节、病理性骨折、假关节形成、矫正截骨术、骨延长术、骨不连。其手术禁忌证：患者不能耐受手术;涉及关节内的粉碎性骨折;手术部位已感染;骨骼畸形;骨折分类为Ⅲb以上者。本组均为外伤患者，均有手术适应证。

　　3.3 手术时机

　　根据患者全身情况及伤肢局部情况决定手术时机，通常在伤后3d至2周内手术。对于开放性胫骨骨折，GustiloⅠ、Ⅱ型通常行急诊带锁髓内钉固定， GustiloⅢa型也可以即刻行非扩髓型髓内钉固定，对GustiloⅢb、Ⅲc型，则应综合考虑选择合适的固定方法[7]。对Ⅱ度开放性股骨骨折行急诊清创术，经抗感染治疗7～14d后行髓内钉内固定术。对Ⅲ度开放性股骨骨折不宜选择带锁髓内钉固定，以避免骨折感染的发生。本组2例出现骨折端软组织浅感染，经加强换药和抗感染治疗后痊愈。本组没有发生骨折端感染的病例。

　　3.4 术中及术后康复需注意的事项

　　在术中及术后康复过程中，可能会遇到以下的一些问题。(1)术中穿交锁钉困难：目前带锁髓内钉内固定技术已得到很大发展，骨折远、近端安装锁钉均带有瞄准架，安装锁钉已不困难，尤其胫骨因髓腔较直，髓内钉没有受压变形，安装锁钉较易一次成功。而股骨因其有一定的生理弯曲度，髓内钉有时因受压而出现轻微变形，且瞄准器的精确性受一定影响，因此会出现骨折远端锁钉困难，此时可借助C形臂X线机帮助定位穿锁钉。不管术中有否出现穿锁钉困难，均应于安装内固定结束后进行正侧位透视，以确认安装锁钉正确与否。(2)术后康复出现局部疼痛及功能受限：带锁髓内钉固定后由于锁钉过长对周围组织造成压迫、刺激而出现疼痛，当锁钉去除后症状就可消失。有时由于髓内钉设计或手术的原因，髓内钉近端未能全部进入胫骨或股骨内，露于骨外的近端可“骚扰”膝关节伸膝装置及梨状窝周围的组织而造成局部疼痛，甚至可因疼痛导致功能受限。Court等[8]报告一组用Groosekempf交锁钉治疗胫骨骨折的患者，有40.8%的患者出现膝部疼痛，其中26.4%需去除髓内钉后疼痛才得以缓解。本组有2例胫骨骨折术后出现膝部疼痛和膝关节屈膝功能稍受限，于骨折愈合取髓内钉后，膝部疼痛消失和关节功能完全恢复正常。因此，除设计原因外，术中应尽可能将髓内钉近端埋入骨内，以避免出现术后膝关节或髋部的局部疼痛和功能受限。

　　总之，带锁髓内钉治疗下肢长管骨骨折有优势，其手术创伤小、固定坚强、能早期活动锻炼、骨折愈合率高和并发症少，越来越得到推广和应用。

　　【参考文献】

　　[1]WISS D A，BRIEN W W. Subtrocharteric fractures of the femur.Results of treatment by interlocking[J].Clin Orthop Relat Res，1992 (283):231236.

　　[2]谢章家，谢壮，王巧民.带锁髓内钉治疗下肢长骨开放性骨折41例体会.广东医学院学报,2005,23(4):430431.

　　[3]张建国，林枫松，张铁良,等.带锁髓内钉应用中的几个问题[J].中华骨科杂志，2005,25(3)：181184.

　　[4]BLACHUT P A，OBRIEN P J，MEEK R N,et al. Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft:A prospective，randomized study[J].J Bone Joint Surg Am,1997,79(5):640646.

　　[5]KEATING J F,OBRIEN P J，BLACHUT P A,et al.Locking intrame dullary nailing with and without reaming for open fractures of the tibia shaftA prospective，randomized study[J].J Bone Joint Surg Am ,1997,79(3):334341.

　　[6]DUWELIUS P J,SCHMIDT A H,RUBINSTEIN R A,et al. Nonreamed interlocked intramedullary tibial nailing:one community's experience[J].Clin Orthop Relat Res,1995,(315):104113.

　　[7]罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定[M].北京：人民卫生出版社，1997：61.

　　[8]COURTBROWN CM，CHRISTIE J，McQUEEN MM. Close intramedullary tibial nailing. Its use in closed and type I open fractures[J].J Bone Joint Surg Br ,1990，72(4)：605611.