DHS治疗老年股骨转子间骨折临床观察

　　作者：崔志军

　　摘要 目的：探讨动力髋螺钉(DHS)治疗股骨转子间骨折的方法和疗效。方法：对32例股骨转子间骨折应用DHS治疗。结果：30例患者随访18个～33个月，平均24个月。所访病例骨折均愈合，无1例发生感染、内固定失败、骨不连等并发症。结论：DHS适用于各种类型股骨转子间骨折并有固定牢固、下床活动早、并发症少等优点，但必须重视老年患者围手术期的处理。

　　关键词 DHS;治疗; 股骨转子间骨折

　　股骨转子间骨折是老年人的多发病常见病，随着年龄的增长，骨质疏松增加，其发病率也明显上升，早期手术内固定可以降低各种并发症及死亡率。而DHS是目前治疗股骨转子间骨折较为理想的内固定材料。2004年1月～2006年3月我院采用DHS治疗股骨转子间骨折32例。疗效满意，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料本组32例，其中男性12例，女性20例，年龄最小57岁，最大83岁，平均66岁。受伤机制：跌伤14例，车祸伤12例，坠落伤4例，重物砸伤2例。骨折按Evans分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型8例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例，Ⅴ型3例。合并高血压19例，糖尿病3例，肺气肿5例，有脑血管病史者5例。

　　1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，病人仰卧于手术牵引床上。患侧臀部垫高至股骨颈处于水平位牵引恢复患肢长度及轴线，根据骨折线走行及骨折移位情况决定是外展、还是内收，在C型臂X线机监视下手法闭合复位，健肢取外展位。取股骨外侧直切口，即大转子上2 cm至转子下10 cm切开皮肤、皮下组织、阔肌膜及股外侧肌膜暴露大转子下股外侧骨面，在大转子下方2 cm～3 cm水平，用135°股骨颈干角定位器，选外侧皮质前后位中点，水平打入2.5 mm内固定导针，C型臂确认定位沿股骨颈长轴正中，控制深度至股骨头下1.0 cm,测量导针外露部分,用等长的导针减去所测导针外露部分,即为导针在股骨颈内的长度,经扩孔和攻丝后,置入合适长度的髋螺钉。C臂机下监视钉头离股骨头皮质下1.0 cm为宜。选择长度适合的套筒钢板与螺纹顶尾部连接合适，钢板置于股骨正外侧，固定钢板，钢板末端最后1枚螺钉作单皮质固定，置入粗螺纹钉与套筒钢板间的加压固钉并适当加压。对小转子部大块或纵裂骨折者，钢板上方2个钉孔打入松质骨拉力螺钉或钢丝捆绑固定。手术时间40 min～90 min，平均60 min，术中失血200 mL～300 mL。

　　1.3 术后处理 术后应用抗生素1 W左右，切口疼痛缓解后鼓励患者做患肢肌肉的等长收缩锻炼。对稳定的骨折病人，术后1 W～2 W可扶双掖杖下床活动，对不稳定骨折，3 W～4 W后扶双掖杖下地锻炼。4 W～5 W开始逐渐负重，完全负重应在影像学愈合及主诉无疼痛后开始，平均为3个月。

　　1.4 治疗结果及疗效判定 按王福权[1]功能评定标准评定分Ⅲ级，优：髋不痛，关节活动正常，恢复伤前生活自理能力;良：髋基本不痛，活动好，行走有时用单拐，恢复部分生活自理能力;差：髋仍痛，活动受限，尚不能下地行走或需扶双拐行走，生活自理有困难本组32例切口为I期愈合，30例(93.7%)获随访18个～33个月，平均24个月。结果：优21例(70%)，良8例(26.7%),差:2例(3.3%)。其中差2例：1例原有脑血病，伤前生活自理有困难。1例为EvansIV型、有严重骨质疏松的高龄患者。

　　2 讨论

　　对股骨转子间骨折的治疗方法有多种,各有其优缺点。保守治疗安全简单，但长期卧床并发症和死亡率高。如髋内翻的发生率高达29%，且近期死亡率达34.6%[2]。经对32例患者行DHS治疗后，认为只要无手术禁忌证DHS是治疗该病的理想内固定物。

　　2.1 DHS具有结构牢固的特点和滑动加压的功能其治疗的生物力学原理是股骨近端有两种不同排列的骨小梁系统，承受压应力的内侧骨小梁系统和承受张应力的外侧骨小梁系统。它们的结构与应力分布符合Wolff定律。转子周围骨折必须重建这两种骨小梁系统。DHS通过钢板固定于外侧骨皮质承担张应力同时恢复转子下股骨干部分的正常轴线，而动力髋螺钉通过Ward三角,以减少对分割线的破坏,承担部分压应力的负荷以髋内翻的发生。螺钉与钢板套筒之间能保持轴向滑动，从而使骨折断面靠拢压紧，刺激哈佛系统的塑型及 骨折端的连接，促进骨折早期愈合。

　　2.2 动力髋螺钉与其他方式的比较①麦氏鹅头钉又称Mclaughlin钉-板，是治疗股骨转子间骨折的内固定方法之一。因其仅对稳定性骨折能起到较好固定作用，对不稳定性骨折易产生髋内翻及钉尖穿破股骨头等并发症，患者不能早期下地活动。王福权等[3]报告此钉在120　kg时出现螺钉松动现象,因此它不是治疗股骨转子间骨折的理想内固定物。②外固定支架具有操作简单,不用切开,不损伤骨膜及髓内血运,保护骨折的局部血供,有利于骨折愈合。对于老年体弱不能接受大手术的病人,应用本法的确是一种简便易行且易接受的积极治疗方法,但本法钢针外露,不利于病人的护理和生活起居，晚期易合并针道感染。这是该法不能常规和广泛使用的主要原因。③Gamma钉具有髓内钉与股骨颈相连，力臂短 ，弯矩小，局部加压作用更为直接的优点，也是一种理想的内固定材料。但此钉操作复杂并且必需具备一套专用器械及电视透视闭合穿钉设备，手术医生接受X线较多。对于一些特殊类型的Gamma钉不能给予满意治疗。该法也不能常规和广泛使用。

　　2.3 围手术期处理老年股骨转子间骨折患者多合并有一种或多种内科疾病,术前应积极准备,提高手术安全性。术前对合并症作有效处理，控制血糖、营养心肌、预防性应用抗生素等。术后维持供氧，放宽止痛药物的应用指征，防止切口疼痛加重心脑供血不足。术后鼓励患者坐起、咳痰、活动肢体等，减少并发症的发生。

　　2.4 手术操作要点首先手术应在C型臂电视监视下进行，术前良好复位是手术成功的关键，应尽量做到正侧位对位对线均满意。术前将患侧臀部垫高至股骨颈处于水平位，这样在术中可以不考虑前倾角的大小而直接水平穿针，手术尽量采用闭合复位及小切口，小范围剥离，减少手术创伤，及时止血，提高疗效;其次应注意小转子和股骨距内后侧皮质的复位，因其对骨折的稳定性起非常重要的作用。蔡迎峰等[4]认为小转子缺损是引起髋内翻的重要因素。本组术中对小转子区及内侧皮质骨碎块力争达到解剖复位。骨折块较大或呈纵行裂开者用钢丝或1枚螺丝钉固定。结果无1例髋内翻发生。最后滑动髋螺钉的准确置入。由于张力骨小梁和压力骨小梁交叉在股骨头的中心，所以股骨头中心的骨质最致密，把持力强，故滑动髋螺钉放在股骨头软骨下约1 cm，股骨颈的中心。侧位上应放在股骨头的中心偏后最合适的位置。术中应选择正确长度的髋螺钉，如果太短未穿过骨小梁较少的wards三角区则不能发挥坚强内固定作用。因此术中应在C型臂电视监下完成滑动髋螺钉的准确置入。

　　2.5 术后康复术后康复对于治疗的结果有重要影响,要有完善的康复计划,这样不仅能使患肢功能得到早期恢复,而且对患者的体能与各脏器恢复至关重要。术后合理应用抗生素，适当给予抗骨质药物。尽早开始肢体的康复训练，包括肌肉的等长收缩与膝关节CPM机锻炼，不仅能使关节、肌肉在活动中恢复功能，还能有效防止下肢静脉形成;防止肺梗塞的发生。强调早期下床活动而不急于负重，老年患者都存在不同程度骨质疏松，故负重时间应根据骨折类型，移位程度，骨的质量及内固定质量来决定。否则无论内固定多么坚强都不可避免地导致内固定物松脱或股骨头切割，穿透等并发症。

　　参考文献

　　[1] 王福权，路奎元.加压滑动鹅头钉治疗老年股骨转子间骨折106例分析[J].骨与关节损伤，1995，10(1)：12.

　　[2] 卡纳尔.坎贝尔.骨科手术学[M].卢世壁译.第9版.济南：山东科技出版社，2001：2　114～2 148.

　　[3] 王福权，骆燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果[J].中华骨科杂志，1990，10(3)：165.

　　[4] 蔡迎峰，陈 胜，张 维，等.股骨小粗隆致损的生物力学评价及其临床意义[J].骨与关节损伤杂志，2001，16(3)：178.

　　作者单位 长治医学院附属和济医院骨科(046000)