胫骨Pilon骨折切开复位内固定手术时机的选择

　　作者：张克飞 作者单位：(武警吉林省公安边防总队医院 骨科，吉林 长春 130051)

　　【摘要】 目的 探讨Pilon骨折切开复位内固定手术时机的选择。方法 对1999—2008年手术治疗Pilon骨折47例进行随访，所有病人均随访12~23个月。采用BAIRD等制定的踝关节评分系统对治疗效果进行评估。结果 优31例，良10例，可6例，手术优良率为87.2%。结论 手术时机的选择应根据软组织损伤程度及骨折类型确定。

　　【关键词】 胫骨;Pilon骨折;切开复位内固定

　　Plate Osteosynthesis for Treatment of Pilon Fracture

　　Zhang Ke-fei (Department of Orthopaedics, Jilin Provincial Frontier Defence Corps Hospital of Armed Police Forces, Changchun 130051, China)

　　Abstract： Objective To investigate the method of plate osteosynthesis for the treatment of Pilon fracture and its outcome. Methods A total of 47 patients with Pilon Fracture were treated with plate osteosynthesis from 1999 to 2008. Results According to the scoring system by Baird, et al, the outcome was excellent in 31, good in 10 and fair in 6 patients. The excellent and good rate was 87.2%. All the patients were followed up for 12-23 months (averaged 15 months). The mean time of bony union was 9-18 weeks (mean 12.3 weeks). Conclusion The choice of operation opportunity is determined by the damage degree of soft tissue and the type of fracture.

　　Key words： plate fixation; osteosynthesis; Pilon fracture

　　Pilon骨折是涉及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，其典型特征是干骺端存在不同程度的压缩，并涉及胫骨远端关节面的骨折。其高度的不稳定，原发性关节软骨损伤以及永久性关节面的不平整，常导致不良的预后，是最难治疗的骨折之一，目前国际上对其治疗方法争议较多[1~2]。对无移位累及关节面的骨折(AO分型A型骨折)，可考虑非手术治疗，对于有移位的骨折(AO分型B、C型)首选手术治疗，但是对手术时机的选择尚有争议。我科1999—2008年1月共收治Pilon骨折47例，其中A型骨折12例，均行非手术治疗。AO分型B、C型36例均行切开复位内固定，其中获得随访并资料完整的32例结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 32例中男28例，女4例;年龄17~52岁，平均25.5岁。右侧14例，左侧18侧，其中有1例病例为双侧Pillon骨折。致伤原因：高处坠落伤21例，交通事故伤9例，重物压伤2例。根据AO分型：B型18例，C型14例，开放性骨折6例，闭合性骨折26例。合并伤：脊柱骨折2例，距骨骨折1例，跟骨骨折5例，髋关节及骨盆骨折2例，其他部位骨折1例。

　　1.2 手术方法 32例均采用手术治疗。术前摄踝关节正侧位和斜位X线片，常规行CT及三维重建检查。手术原则:对腓骨骨折者采用腓骨远端解剖钢板或重建钢板固定，解剖复位、恢复长度。对于胫骨远端关节面的骨折采用解剖复位、干骺端植骨、重建连接骨干与干骺端，支持钢板内固定。闭合性骨折作前外侧切口，开放性骨折要根据具体伤情及创口位置选择切口，但如有腓骨骨折，两切口相距不得<7 cm。先取腓骨后缘外侧切口，显露腓骨骨折线，解剖复位，腓骨远端解剖钢板或重建钢板内固定恢复腓骨长度;然后做胫骨前外侧弯向内踝的切口，显露胫骨下端关节面骨折，解剖复位前外侧，内踝和后唇骨折块;再对干骺端骨缺损处给予自体髂骨移植;克氏针临时固定，继而用特形低应力解剖钢板及松质骨螺钉和踝螺钉在胫骨内侧或前侧固定连接干骺端和骨干。如合并下胫腓联合分离，可从外踝平行踝穴打一拉力螺钉。术后抗感染治疗，石膏绷带托固定，早期结合CPM机功能锻炼。

　　2 结果

　　2.1 并发症 3例轻度脂肪液化，经常规换药2周创口愈合;2例发生严重创伤性关节炎。4例皮肤张力较大，采用开放外侧切口，闭合前内侧切口，消肿后1例二期缝合，3例植皮。

　　2.2 疗效及放射学评价 术后获随访32例33侧，时间1~3年，平均16个月。临床疗效的评价参照Mazur等制定的踝关节症状和功能评分系统[3]。放射学评价参照Burwell和Chamley提出的标准[4]。优31例，可10例，差6例;解剖复位44例，一般3例。

　　3 讨论

　　多数学者认为Pillon骨折治疗的目标是关节面解剖复位与早期功能锻炼。Pillon骨折历来被认为是最难治疗的关节骨折之一。Pilon骨折的治疗结果依赖于关节重建的质量和软组织覆盖的状况。随着内固定技术和理论的发展，切开复位内固定治疗Pillon骨折的四个步骤已被普遍接受，包括解剖复位及坚强内固定腓骨;重建胫骨干骺端与关节面;干骺端的自体松质骨或皮质骨植骨;支持接骨板的支撑。

　　3.1 术前影像学准备 (1)患踝正侧位像;(2)斜位像;(3)CT检查及三维重建;(4)对侧踝关节平片。CT片能够很好地显示骨折的具体形态、骨折块的数量以及移位程度，能很好地了解胫腓骨的关系，横断面还能提供踝穴内距骨和周围软组织情况，而三维的重建图像又能显示出事实存在的更为复杂的一些骨折情况。如果骨折情况复杂应该进行CT检查及三维重建;对侧踝关节X线片既可排除骨折存在，又可作为复位的模板。

　　3.2 骨折的重建与固定 Ruedi和Allgower最早提出的Pillon骨折重建的四个原则，虽已得到普遍认可，但是，目前生物接骨术的原理应用于Pillon骨折，强调软组织有限剥离、保护附着于骨块上的软组织、间接复位、早期功能锻炼、晚期负重。此原理在实施中，在很大程度上减少并发症的出现，提高了预后的良好率。Pillon骨折如合并腓骨骨折，需解剖复位腓骨并用半管形或者1/3管形钢板固定，胫骨干骺端复位要先从关节面骨折开始，术中应先牵开骨折端，克氏针撬拨使压缩的骨折块松动，通过内踝骨折块、前外侧骨折块(Tillaux-Chaput)、后唇骨折块(Volkmann三角)加以识别固定。对于关节面嵌入干骺端的骨折，要通过开窗用器械从内向外压，直至关节面平整，以距骨关节面的弧度作为模板有助于胫骨关节面的整复，干骺端骨缺损处予以自体髂骨移植填充，继而“苜蓿叶”或“T”形、“L”形等特形低应力解剖钢板及松质骨螺钉在胫骨内侧或前侧固定连接干骺端和骨干。

　　3.3 原则和时机 Pillon骨折切开复位内固定的手术时机尚有争论[5~6]。有人提出，骨折急诊手术或暂时维持矩骨中立位，在伤后7~10 d 软组织肿胀消退后再行手术。也有人认为伤后应该急诊行腓骨固定，择期行胫骨固定。我们的体会，伤后软组织损伤较轻，肿胀不明显，可于8~10 h 内急诊手术，对于软组织严重肿胀，皮肤张力高者，多行跟骨牵引或骨外固定架临时固定，对症治疗，一般在伤后7~10 d 左右待肢体肿胀消退后再行手术治疗。手术延期的时间取决于软组织的条件，时间过长因纤维组织的填充与连接，使骨块间复位更加困难，术中不得不过多地剥离软组织，以达准确复位，这势必增加并发症的发生率。对于开放性骨折，以切口下无钢板为原则，为了切口正常愈合应确保胫骨、腓骨两切口相距不得<7 cm，尽量保护软组织血运，清除开放伤口失活组织，少游离两切口间的皮瓣，保留筋膜皮支的血运，如前侧切口张力较大无法缝合，可通过开放腓侧切口，闭合前内侧切口。对于严重的软组织损伤或粉碎性骨折的患者，可入院后先行跟骨牵引或骨外固定架治疗，使用甘露醇、β-七叶皂苷钠促进消肿，待软组织条件允许的情况下，行切开复位内固定。也就是第一步，稳定软组织，维持下肢肢体长度;第二步，行正规的胫骨切开复位内固定。

　　胫骨Pillon骨折的治疗较困难，若关节面整复不满意，势必导致创伤性关节炎的发生，现治疗的方法很多，文献报道疗效不一。但充分的术前准备，手术时机的正确选择，关节面的解剖重建和坚强固定，对于早期关节活动，恢复关节功能和减少并发症的发生至关重要。

　　【参考文献】

　　[1] 沈洪才，张春才.胫骨Pillon骨折的治疗进展[J].中华骨科杂志，2002，22：505.

　　[2] Hutson JJ Jr.Salvage of pilon fracture nonunion and infection with circular tensioned wire fixation[J].Foot Ankle Clin，2008,13(1):29-68.

　　[3] Ristiniemi J.External fixation of tibial pilon fractures and fracture healing[J].Acta Orthop Suppl,2007,78(326):3, 5-34.

　　[4] Mazur JM, Schwartz E, Simon SR. Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1979，61：964.

　　[5] Patterson MJ，Lole JD.Two-sraged delayed open reduction and internal fixation of severe Pillon fractures[J].J Orthop Trauma，1999，13(2)：85-91.

　　[6] Letts M, Davidson D, Mccaffrey M.The adolescent pilon fracture: management and outcome[J].J Pediatr Orthop. 2001,21(1):20-26.