延期有限手术内固定治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折
发表时间：2010-10-15 浏览次数：405次
作者：陶建军，汤文娜，王 群，丁少波，陈永奎，陈 辉，燕双喜，郭 琦 作者单位：丹江口市第一医院骨科，湖北 丹江口市 442700
【关键词】 延期有限手术
法国医生Destot于1911年首次提出了Pilon骨折的概念，它是胫骨下端经关节面的骨折，其中Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折一直是骨科领域难于治疗的一类骨折[1]。我院自1995年起，共收治了Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折患者32例，均采用延期有限手术内固定方法治疗，取得良好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组应用延期有限手术内固定的患者共32例，其中男25例、女7例，年龄16岁～48岁，平均年龄35.4岁。Ⅱ型18例、Ⅲ型14例;闭合性骨折27例，开放性骨折5例，伴有腓骨骨折者27例;低能量损伤13例(其中踢足球致伤6例、骑自行车摔伤5例、滑冰跌伤2例)，高能量损伤19例(其中高空跌落伤9例、交通事故致伤6例、贯穿伤4例)。受伤到手术时间为7～18 d，平均12.3 d。
1.2治疗方法闭合性Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折暂行跟骨牵引及脱水治疗，待肿胀基本消退后再行手术治疗。如果为开放性骨折，则先行清创缝合，变为闭合性骨折。手术采用踝关节前内侧入路，该切口不要做皮下分离。首先复位胫骨下关节面，如果胫骨下关节面破坏严重，则以巨骨关节面为模板复位，并用克氏针、松质骨螺钉固定。然后以自体髂骨移植填充干骺端的骨缺损处，来进行生物学加强，并维持肢体的长度。再用钢针或螺钉将远端骨折块与近端骨干交叉内固定，必要时还可使用张力带钢丝加强骨折的稳定性。如果合并有腓骨骨折者，应先取踝关节外侧入路，该切口应与胫骨的前内侧切口保持7.0 cm以上的距离，防止皮肤坏死。将腓骨复位内固定后再行胫骨手术，否则胫骨复位困难。
2结果
本组32例均获随访，随访时间8～29个月，平均24.1个月。踝关节症状与功能：按MaZur[2]等评分系统评分：优(大于92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如)8例，良(87～92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动可达正常的3/4)13例，可(65～86分，踝关节活动时疼痛，步态正常，活动度仅为正常的1/2)8例，差(小于65分，踝关节行走或静息时疼痛，步态为跛行，活动度仅为正常的1/2)3例，总体优良率为65.6%。2例切口感染，感染率为6.3%，经过拆线、引流、伤口换药及抗感染治愈，无1例发生深部感染。32例骨折3～7月愈合，平均愈合时间为3.9月，其中3例延迟愈合，经石膏固定及静脉滴注复方骨肽，治疗1～3月后骨折愈合，无1例骨不连发生。
3讨论
对于Pilon骨折，多按Ruedi-Allgower分型，共分为Ⅲ型。目前对Ⅰ型骨折的治疗意见较为统一，即采取保守治疗;对Ⅱ型、Ⅲ型骨折的意见分歧，尤其是手术时机和手术方法的选择意见不一。Pilon骨折是关节内骨折，应达到解剖复位，保证关节软骨面平整，为关节的正常活动提供必要条件，因此对Ⅱ、Ⅲ型骨折手术内固定是有必要的。我们主张采取延期、有限手术和有限内固定的方法治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折。对Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折手术时机的选择有不同的观点，有学者主张急诊手术。它的致伤原因多为交通伤、高处跌落伤或贯通伤等高能量伤，创伤程度是很严重的，往往伴有严重的软组织损伤。急诊切开复位内固定，在水肿的软组织上进行手术及软组织剥离，将进一步加重软组织损伤和水肿，往往使伤口闭合困难，极易造成切口皮肤坏死，软组织免疫能力降低，易发生切口感染。 有研究[3]发现，出现皮肤坏死和切口感染等软组织并发症的胫骨Pilon骨折，发生深部感染的危险性增加6倍，而深部感染是胫骨Pilon骨折治疗失败的重要原因。因此我们认为急诊手术风险太大，主张对Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折采取延期手术。先行跟骨牵引，7～18 d内待踝部肿胀基本消退及伤口愈合后再行手术治疗。延期行切开复位内固定，推迟了手术时间，使软组织有一定机会修复，避免了软组织在急性损伤期遭受创伤和手术的双重打击。这样局部水肿基本消退，有利于术中内固定物选择，手术中皮肤无张力或低张力缝合，降低皮肤坏死和切口感染的发生率。采取延期手术，有利于医生全面深入了解患者的全身和局部情况，制定周密的治疗方案，充分做好术前准备，有利于减少医疗纠纷和医疗事故。该方法既发挥了切开复位内固定的优势，又能有效地降低手术风险。随着对胫骨Pilon骨折一期切开复位、坚强内固定治疗病例的增加和随访，发现并发症较多，最多报道高达55%[4]。现大多数学者接受的观点是：复位关节面后有限剥离胫骨，有限内固定，并辅以外固定。有限手术有助于关节面的解剖复位与稳定，并可维持肢体长度，但对骨折区的血循环破坏小。骨折区的血循环对骨折愈合比其他因素更为重要。有限手术不需要过多剥离软组织和骨膜，保留了软组织和骨的血运，有利于伤口和骨折愈合。Palmar(1999)指出：骨折的治疗必须着重于寻求骨折稳固和软组织完整之间的一种平衡。不以牺牲局部软组织血供来强求达到坚强固定，这也是BO的核心概念[5]。因此，Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的手术应首先考虑有限手术的方法。使用钢板作为内固定器，虽然固定可能坚强，对有些骨折也比较适用。但是需要广泛剥离软组织和骨膜，影响骨折愈合，切口中内置物过多，增大了切口张力，易发生伤口感染，而且对复杂的骨折也无能为力。应用有限内固定避免了内置物过多、切口张力过大而导致的皮肤坏死、伤口感染。对于复杂粉碎性骨折，外固定支架和钢板往往无法有效固定，然而有限内固定如克氏针既可作为临时性固定，又可作为确定性固定，体积小，应用灵活多变，常能取得满意效果。有限内固定的材料易于获取，价格低廉，工具简陋，操作水平要求相对较低，适合在基层医院及贫困地区推广应用。骨折愈合后，取出内固定器方便，减轻了患者痛苦，减少了二次手术对踝关节功能的影响。因此我们主张对大部分Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折采取有限内固定，尤其是严重的粉碎性Ⅲ型Pilon骨折。
【参考文献】
[1] 荣国威,王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社, 2004:1 184.
[2] 张 波，黄 雷，王满宜等.胫骨Pilon骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2001，21(7)：403-407.
[3] 陆 军，陈 辉，李永刚等.延期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折[J].中华骨科杂志，2004，24(1)：40-42.
[4] 关 凯,孙天胜,刘树清等.胫骨Pilon骨折的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(11):745-747.
[5] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社,2001:96.
