DHS与PFNA钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折对比分析

　　作者：李晓，谭海涛，江建中 作者单位：(广西贵港市人民医院骨科，广西贵港537100)

　　【摘要】 目的 对比观察动力髋螺钉(DHS)与防旋股骨近端髓内钉(PFNA)系统治疗股骨粗隆间骨折的临床效果。方法 分别采用DHS钉内固定(DHS组，34例)和PFNA钉内固定(PFNA组，25例)手术治疗股骨粗隆间骨折，对其进行随访10～24个月。结果 两组无死亡病例，DHS组术后优良率为88.24%，PFNA组为92.00%，两组比较差异无显著性;DHS组并发症发生率(20.59%)与PFNA组(4.00%)相比差异无显著性(P>0.05)。但PFNA组术后切口长度、手术时间、出血量及伤口愈合时间等方面均优于DHS组(P<0.01)。结论 充分的术前评估和术前准备，合理的选择手术方式，能提高股骨粗隆间骨折的治疗效果。

　　【关键词】 老年人;股骨骨折;DHS;PFNA;骨折固定术，内

　　股骨粗隆间骨折是常见、多发的骨折，随着交通发达，我国人口老年化，年龄增长致骨质疏松的发生，其发病率明显增加，随着内固定器械的不断发展和治疗方法的不断改进，股骨粗隆间骨折进行手术治疗已成为骨科医师的共识。笔者选择2004年12月～2009年12月期间，分别采用DHS钉内固定和PFNA钉内固定手术治疗老年股骨粗隆间骨折，现将治疗结果对比分析如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组59例，其中男33例，女26例;年龄(65.50±6.75)岁;骨折位于左侧25例，右侧34例;骨折按Evans-Jensen分型:Ⅰa型8例，Ⅰb型9例，Ⅱa型13例，Ⅱb型17例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例;新鲜骨折51例，陈旧骨折8例(病程1个月以上)。致伤原因:行走或运动中跌倒33例(55.93%)，车祸20例(33.89%)，从高处摔倒6例(10.18%)。29例(49.15%)伴有其他系统合并症，其中有2种合并症者6例(10.18%)，3种以上3例(5.09%);并存疾病:冠心病7例，高血压15例，肺心病5例，肺部感染4例，脑血管意外后遗症4例，糖尿病3例，尿路感染1例。

　　1.2 手术方法

　　所有患者患肢先给予皮肤牵引3～5天，合并症多患者延长至7天，完善各项检查，积极治疗各种内科合并症。

　　1.2.1 动力髋螺钉(DHS)内固定

　　DHS组34例 (Ⅰa型3例，Ⅰb型5例，Ⅱa型8例，Ⅱb型11例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例)，手术均在小C臂机下进行。牵引床持续牵引至复位满意，取股骨大转子下2～3cm向下做股外侧直切口，切开皮肤、皮下和阔筋膜，在股外侧肌下间隙上分离，暴露出股骨大粗隆间及股骨干上段外侧部分，在大转子下方约4cm处，在定位器的引导下由股骨外侧向股骨头颈方向钻入直径2mm克氏针，正位位于头颈中至下1/3，侧位位于股骨颈中央，深度位于股骨头软骨下1cm，如透视满意，则沿导针用DHS三联钻扩大针道，攻丝，拧入长度合适的螺钉，钉尾与股骨外缘平，根据骨折的类型选择合适长度的套筒钢板，螺钉固定于股骨干外侧。 放松患肢牵引，加固尾钉使骨折端加压，对于不稳定骨折，在大粗隆间处向股骨颈方向打入1枚防旋空心螺钉。再次透视见骨折及内固定位置满意，关闭切口。

　　1.2.2 防旋股骨近端髓内钉(PFNA)内固定

　　PFNA钉组25例(Ⅰa型5例，Ⅰb型4例，Ⅱa型5例，Ⅱb型6例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例)通过硬膜外麻醉，于股骨大转子上纵切口，分开臀中肌暴露大转子。在其稍内侧以空心骨椎开孔，顺孔用手将带连接器的髓内钉推入髓腔。向股骨颈方向分别打入股骨颈螺钉导引钢针和髋部螺钉导引钢针，正、侧位透视下两导引钢针位于股骨颈中心线。沿髋部螺钉导引钢针，通过保护套筒及导引钢针伸入直径6.5 mm的空心钻头钻孔，拧入髋部自攻螺钉，通过2.8 mm的股骨颈螺钉导引钢针伸入直径11 mm的钻孔器钻孔，拧入股骨颈螺钉。最后安装远端2枚螺栓，拧入髓内钉近端尾帽。

　　1.2.3 术后处理

　　术后第1天开始行股四头肌等长锻炼，术后第3～4天病人可坐起活动，第5～8天在床上主动伸屈膝及髋关节，8天后下肢使用连续受动式关节功能康复治疗仪(CPM)进行功能锻炼，稳定性骨折病人第3～4周即可扶拐杖下地轻负荷活动，术后3个月完全负重。不稳定性骨折病人离床时间延长至5～6周，5个月或半年后完全负重。

　　1.3 功能评分标准

　　髋关节功能按Harris评分标准[1]评定。

　　2 结果

　　2.1 两组疗效比较

　　DHS组优24例，良6例，差4例，优良率为88.24%;PFNA组优18例，良5例，差2例，优良率为92.00%。两组优良率比较差异无显著性(χ2=0.97，P>0.05)。

　　2.2 两组术后各项指标比较

　　两组病例手术及住院期间无伤口感染无死亡。两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、负重时间、愈合时间比较差异有高度显著性(P均<0.01)，见表1。表1 两组内固定术手术情况和术后愈合情况比较(略)

　　2.3 两组并发症发生率比较

　　DHS组发生髋内翻2例，术后发生肺部感染3例，泌尿系感染2例;PFNA组术后发生脑血栓形成1例。两组并发症发生率比较差异无显著性(χ2=2.12，P>0.05)，上述并发症均经临床处理好转或痊愈。

　　3 讨论

　　股骨粗隆部位于大、小粗隆之间，大粗隆呈长方形，在股骨颈后上部，位置表浅，上部为转子窝，大粗隆上有梨状肌、臀中小肌、闭孔内外肌、股外侧肌、股方肌附着。小粗隆呈锥状突起，位于股骨干的上后内侧，有髋腰肌附着其上。髋关节囊附着于粗隆线。股骨粗隆部主要为松质骨构成。人骨质疏松，肢体不灵，当下肢突然扭转，跌倒使大粗隆直接触地或沿股骨干长轴作用于粗隆部致伤，甚易造成骨折。由于粗隆部受到内翻及向前成角的复合应力，引起髓内翻畸形和以小粗隆为支点的嵌压形成小粗隆蝶形骨折。随着交通发达，我国人口老年化，年龄增长致骨质疏松的发生，股骨粗隆间骨折发病率不断提高，占全身骨折的2%[2]，占髋部骨折的35.7%。该病多发于老年人，其中跌倒所致的占多数。本组行走或运动中跌倒33例(55.93%)，股骨粗隆间骨折的平均发生年龄较高，骨质疏松症是其主要原因;多数患者并存内科疾病，本组中29例(49.15%)伴有其他系统合并症，其中有2种合并症者6例(10.18%)，3种以上3例(5.09%)。此外老年人术后易引起各种并发症，如心脑血管疾病、呼吸道和尿路感染、深静脉血栓等，给术后治疗和骨折愈合增加了难度。

　　本组资料显示，两组不同的内固定治疗老年股骨粗隆间骨折，无死亡病例，术后经随访10～24个月，59例骨折全部愈合;髋关节功能按Harris评分标准：两组优良率比较差异无显著性，治疗效果令人满意。我们认为充分的术前评估、准备和术后的规范功能锻炼是保证骨折顺利恢复的关键因素。术前综合评估机体状况，如心脑肺功能状态;合并糖尿病者餐后2h血糖控制在6.5～8.5mmol/L;高血压病者血压维持在17.29～19.95/9.31～11.97kPa。必要时术前在相关科室医生配合下作综合评估以判定患者对手术的耐受性，作为选择手术治疗方式的主要依据。并且需要充分的术前准备，把患者调整至最佳手术状态。

　　股骨粗隆间骨折患者早期手术是一种积极有效的治疗手段，手术方式应根据病人的年龄、身体状况和骨折类型等因素综合考虑。本组59例分别采用DHS系统固定和PFNA系统固定老年股骨粗隆间骨折均取得良好的效果，我们的体会是：①DHS钉内固定：通过股骨颈内拉力镙钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板使股骨头颈与股骨干固定为一体，其最大的特点是结构坚固，具有加压和滑动双重功能[3]。符合股骨上段的生物学特点，需注意的是老年患者骨质疏松明显，术中反复开道容易引起骨质丢失，引起骨折愈合延迟，螺钉拧入应轻柔，尾钉必须加入，合并有小转子劈裂移位患者，应复位固定以减少髋内翻的发生，DHS组2例髋内翻中1例为术中小转子劈裂移位未固定造成，另1例为术后活动过早骨折再移位所致。②PFNA钉固定：PFNA是AO/ASIF1996年开发的一种新型的髓内固定器械，其结合了髋螺钉与髓内钉的优点，设计上符合生物力学的要求，在股骨颈内应用了可承重的股骨颈螺钉和抗旋转的髋部螺钉，并配以末端的特殊设计，增加了骨折端的抗压、抗拉能力，防止旋转应力作用引起的股骨头骨折块的旋转切割，股骨颈内双钉承载应力变化，能分散股骨干所受应力，有效减少了钉与骨之间应力，避免钉棒结合处发生断裂，减少了股骨干骨折的发生，远端锁钉能够防止因严重粉碎骨折可能引起的骨折断端短缩和旋转移位，主钉的两枚交锁镙钉有效地控制股骨颈骨折块的旋转稳定性。同时髓内钉与髋负重力线一致，受剪切力小，抗内翻能力加强，增加固定的稳定性，降低了髋内翻的发生率，可以满足患者早期活动和部分负重的需求，从而进一步改善髋关节的功能，减少并发症，提高患者的生活质量，降低病死率。PFNA适用于各种类型的股骨转子间骨折，尤其适用于股骨转子间骨折合并股骨干中上段骨折。PFNA组中有1例发生脑血管意外 (脑血栓形成)，为长期高血压控制不平稳，合并手术打击所致。从我们的资料比较，PFNA钉内固定治疗与DHS钉内固定治疗股骨粗隆间骨折都取得了良好的效果，两者相比，PFNA钉内固定具有内固定牢靠、手术创伤小、手术时间短、出血量少、术后负重时间早、骨折愈合时间短等优点，是目前较为理想的治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1]吕厚山.人工关节外科学[M].北京：科学出版社，1998：150.

　　[2]陈述伟，杨述华，杨超，等.人股骨转子周围骨折的特点及手术方法的选择[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(4)：289-291.

　　[3]邱贵兴，戴克寸戎. 骨科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社，2005：314.