解剖钢板治疗胫骨近端骨折46例效果观察
发表时间：2010-10-26 浏览次数：491次
作者：郑熔昭，罗张进，蒙显章 作者单位：(广西右江矿务局工人医院，广西田东531501)
【摘要】 目的 探讨解剖支持钢板治疗胫骨近端骨折的效果。方法 对46例胫骨近端骨折患者不同切口进行开放复位，解剖支持钢板内固定。结果 46例均获随访，时间8个月～3年，骨折均愈合，愈合时间为13～24周，术后4～5个月下地行走，8个月后行走无跛行，膝关节功能基本恢复。结论 解剖支持钢板治疗胫骨近端骨折效果良好。
【关键词】 胫骨骨折/ 治疗;骨折固定术，内
胫骨平台骨折是一种常见的膝关节损伤，是内外的直接暴力或轴向的压应力造成的。严重的损伤常致胫骨平台压缩、塌陷和劈裂，常合并半月板、内侧副韧带、交叉韧带的损伤，严重影响关节功能，治疗困难。我院于2004年3月～2009年5月，共收治46例胫骨平台骨折并予支持钢板内固定治疗，均获随访，获得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 病例资料
本组46例，其中男32例，女14例，年龄21～69岁，平均42.3岁。合并腓骨骨折26例，交叉韧带损伤5例，内侧副韧带损伤6例，外侧副韧带损伤3例，半月板损伤6例。开放性骨折14例，闭合性骨折32例。根据Hoh分类：Ⅰ型单纯外髁劈裂骨折9例，Ⅱ型外髁劈裂伴关节面塌陷骨折12例，Ⅲ型单纯中央型塌陷骨折4例，Ⅳ型内髁骨折9例，Ⅴ型双髁骨折12例。每例患者术前均进行常规X线、CT及MRI检查，详细了解骨折移位及软组织损伤情况，以制定出更好的治疗方案。因为X线虽然是诊断胫骨平台骨折的常用方法，但因骨折块移位与正常骨相互重叠，很难准确全面评估骨折的移位程度，从而影响骨折分型和治疗方案的确定，常规术前行CT及MRI扫描对我们确立治疗方案有很大的帮助。
1.2 治疗方法
本组的手术入路采用胫骨上端前外侧、后外侧、前内侧、后内侧或其他改良切口，手术尽量减少骨膜剥离，使骨块尽可能与骨膜相连，从软组织连接翻开骨折块，显露其内塌陷的骨折与关节面;同时，于内或外侧半月板下部，胫骨关节缘水平适度切开关节囊并剥离韧带，将半月板向上撬起，显露胫骨平台，有利于关节的复位。显露关节后面，将靠里面的骨折块复位，对于复杂的粉碎性骨折，在复位过程中，以无移位骨折块作为参考面来整复关节面。在关节面下的骨丢失空虚处用人工骨或自体骨填充植骨。对于有后侧骨折块者，可行后入路直接螺钉固定，术中在C臂机透视下了解复位情况，保证平台关节面的完整性，复位后在内或外侧安放解剖钢板或内外侧均联合安放解剖钢板固定，固定完毕后，再次用C臂机透视复位情况，伤口充分冲洗后，切口内放置负压引流并关闭切口。典型病例X线表现见图1、图2。
1.3 术后处理
术后不用外固定托马氏架抬高患肢，术后24h拔除引流管，术后第2天进行股四头肌及腓肠肌的收缩运动、踝关节功能锻炼、CPM练习，2周拆线，根据X线的骨折愈合情况进行行走练习。
2 结果
本组46例均获随访，时间8个月～3年，骨折均愈合，愈合时间为16～24周，术后4～5个月均能下地行走，8个月后行走无跛行，膝关节功能基本恢复。治疗结果采用Lysholm膝关节功能评价系统[1]：按疼痛，主动活动能力及活动范围，稳定性及患者的自我评价五个项目进行综合评分，100分为完全正常，91～99分为优，75～90分为良，50～74分为可，小于50分为差。本组病例中，优25例，良14例，可4例，差3例，优良率为84.78%。
3 讨论
胫骨平台骨折是严重的关节内骨折，高能量损伤致骨折移位、关节塌陷及韧带损伤，给治疗带来极大困难，因此术前要进行充分评估，尽早修复，减少并发症的发生如创伤性关节炎、关节失稳等。胫骨平台骨折治疗的目的是获得良好的对位关系和活动正常且无疼痛的膝关节，并最大限度地减少创伤性关节炎的发生[2]。要达到好的治疗效果，必须充分了解关节内骨折特点，对X线、CT及MRI检查结果进行充分估计，确定治疗方案，重建关节相互吻合以及胫骨的力线，用植骨填充关节面下骨量丢失空虚部分，修复副韧带及交叉韧带防止关节失稳，如半月板严重损伤无法修复的可行半月板切除。本组有3例行半月板切除。特别是Ⅴ型胫骨平台骨折属严重关节内骨折，其关节面的正常关系已丧失，平台塌陷、骨折块移位，关节软骨面很难自行修复，其轴线移位极易发生创伤性关节炎。为预防膝关节创伤性关节炎的发生，对骨折处理的原则要严格遵守，包括组织韧带的保护、关节力线和关节面的良好复位以及骨折的可靠内固定。恢复关节的吻合关系是最基本也是最重要的[3]。在手术过程中在C臂机下观察骨折形态、骨折程度及移位方向，可采用克氏针、螺钉、空心钉及解剖钢板联合固定，使之达到较为牢固的内固定，为早期进行关节功能锻炼提供保证。解剖钢板与胫骨近端形状一侧几乎一致，本身具有骨折复位对线的参考作用，易与骨折近侧端贴服，钢板干骺端固定为多钉固定，对平台有着支撑和复位作用，使固定稳定性增强，防止塌陷，王桥贵[4]也有同样的结论。
胫骨平台骨折多因直接暴力损伤致软组织的挫伤肿胀，手术必须在局部血管痉挛得到修复、肿胀消退后才能进行。一般情况下先行跟骨牵引7～12天左右再进行手术治疗，此时有利于复位，切口感染机会降低。本组无病例切口感染或皮肤坏死，切口均Ⅰ期愈合。
功能锻炼方面，早期进行肌肉的等张收缩、附近关节活动，但并不一定是创伤的膝关节尽早活动。对于V型的胫骨平台骨折及合并有关节韧带损伤的关节的功能锻炼，根据创伤及手术情况而定，具有灵活性。固定2～3周是必要的，四周血肿机化要两周时间，原始骨痂才能形成，骨折端有一定的稳定性骨折块才不易复位，关节面不易塌陷。一般稳定内固定术后，2～3天开始CPM被动的活动练习。对于合并内外侧副韧带、交叉韧带或半月板损伤修复者，CPM活动度要小，4～6周后逐渐增加活动度，避免关节失稳。术后注意复查X线片，根据骨痂生长情况，而逐步扶拐下地行走，骨折愈合后方可负重行走。下地负重过早极易引起平台塌陷。
【参考文献】
[1]Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of scoring scale [J]. Arm J Sports Med,1982,10(3):150-154.
[2]白建忠,郁凯乐,俞思勤.胫骨平台骨折与治疗方法选择[J].临床骨科杂志,2003，6(4)：321-323.
[3]荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2004：1025-1028.
[4]王桥贵.解剖钢板微创治疗胫骨远、近端骨折[J].临床骨科杂志，2008，11(5)：458-459.
