AF钉治疗腰椎滑脱症29例回顾分析

　　作者：田兴惠 董晓斌

　　摘 要 目的：总结用AF钉复位固定加椎间及后外侧联合植骨融合治疗腰椎滑脱症的优点及手术适应证。方法：通过对以该方法治疗的29例腰椎滑脱症进行系统回顾和术后随访，考察其近远期治疗效果。结果：根据术后体征变化及复查X片、CT的影像变化考察其疗效，优良率达93%。结论：应用AF椎弓根钉系统提拉复位短节段固定，结合广泛植骨融合治疗多种类型腰椎滑脱，具有复位良好，固定可靠，远期效果满意等优点，在临床值得推广。

　　关键词 AF钉;植骨融合;腰椎滑脱

　　腰椎滑脱症是临床常见的以慢性腰腿痛及双下肢功能障碍为主要表现的病症,多发生于L4/5及L5S1节段。我科近两年来应用AF钉复位固定加椎间及后外侧植骨融合治疗单节段下腰椎滑脱症29例，随访6个月～18个月，临床疗效满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组共29例，男性11例，女性18例，年龄34岁～58岁。病程2年～17年。均有不同程度的下腰部酸胀、困痛或坠痛感，站立或劳累后加重，卧床休息后缓解。双侧或单侧下肢麻木及放射痛者25例，腱反射减退或消失20例，伴有间歇性跛行17例。依据腰椎过伸过曲位及左右斜位X片区分，其中L5S1滑脱20例，L4/5滑脱9例;真性滑脱21例，假性滑脱8例;Ⅰ度滑脱8例，Ⅱ度滑脱16例，Ⅲ度滑脱5例;CT或MRI检查，20例显示硬膜囊受压、弯曲，18例合并椎间盘突出，8例合并侧隐窝狭窄。

　　1.2 手术方法

　　以L5S1真性滑脱为例，行连硬膜外麻醉，平面固定后，采用俯卧位，以L5脊突为中点作后正中切口，长约10cm，显露病椎及上下相邻椎板，将L5行全椎板切除减压，扩大侧隐窝，清理机化及疤痕组织，解除神经根和硬膜囊压迫。自硬膜囊两侧向前显露，切除椎间盘及软骨板，保留终板，做好植骨床备用。按Weinstein定位方法[1]确定L5S1的椎弓根进针点，根据CT影像资料确定TSA角，拧入拉力螺钉，深度达到椎体前缘皮质下，以维持强度;装置AF连接棒(12°)，旋紧螺帽，使滑脱椎体复位或大体复位;牵拉、保护神经根及硬膜囊，显露椎间隙，旋转AF连接棒之调节螺母，预将间隙稍加过撑，取髂骨块嵌入，骨块前方高度稍大于后方，旋转AF连接棒之调节螺母，使L5S1间适当加压，将骨块嵌紧，防止后滑;将小关节、横突、椎板及椎弓根钉周围作去皮质处理，大量植附取自髂骨的松质骨条;切口内放置引流管一根，另戳孔引出;缝合双侧骶脊肌和脊上韧带;术毕送返病房，24h～48h拔除引流管，卧床6W～8W，腰围保护下下床活动，避免弯腰，直至植骨完全愈合。

　　2 结果

　　本组随访共29例，时间6月～3年。术后腰腿痛症状基本消失。有3例术后出现根性痛加重，经静点β七叶皂苷钠每日20mg，1W后疼痛消失。1例遗留左小腿外侧片状区域麻木，感觉减退。术后1个月、3个月、6个月、12个月连续摄腰椎正侧位及过伸过曲侧位X片检查，所有患者均6个月内达到骨性愈合。按照Stauffe[2]临床疗效评定标准，优良率为93%。

　　3 讨论

　　腰椎滑脱的手术治疗应考虑到以下几个方面：①解除神经压迫，避免神经牵拉;②纠正滑脱移位，最大限度恢复解剖结构;③坚强有效的内固定及足量自体松质骨植入。因此，我们在选择病例时考虑到以下几方面：①症状顽固，经非手术治疗无效的峡部不连及滑脱;②腰痛或腰椎滑脱有进行性加重趋势;③动力位X线检查，有明显腰椎不稳定。

　　3.1 解除神经压迫，避免神经牵拉：假性滑脱者，其滑脱程度一般较轻，神经牵拉不明显，其腰腿痛等症状多由小关节增生内聚，黄韧带肥厚钙化，椎间盘变性突出等因素造成，针对性施行椎板黄韧带切除减压、侧隐窝扩大、小关节部分切除以及间盘切除，即可解除神经症状。真性滑脱者，其峡部的异常活动致使峡部骨折不能愈合，局部形成纤维软骨及疤痕组织等刺激神经末梢、神经根、马尾神经引起下腰痛及根性痛的持久存在。本组21例因峡部裂所致的真性滑脱患者均有不同程度的神经压迫，术中予以清除。赵炬才等认为即使术前无根性症状，在行椎体复位后，其后纵韧带松弛、折叠，亦可对神经根造成新的压迫，故主张一律行椎管及神经根管探查减压[3]。

　　3.2 纠正滑脱移位，最大限度恢复解剖结构：以往对于腰椎滑脱者，重视彻底减压和充分融合，而不主张完全复位，以避免牵拉神经根导致术后并发症的发生。特别是滑脱位移较大，病程较久者，滑脱椎体间的椎间盘组织及周围的韧带结构已适应其滑脱状态，因而欲求完全复位实非易事[4]。但滑脱发生的病理基础是退变和峡部裂造成的下腰椎不稳定和椎体滑移，尤其对于重度滑脱的患者，其滑脱椎体若不能得以充分复位，则椎管矢径减小而造成的椎管狭窄无法解除，脊柱正常序列及基本功能则不能恢复。所以滑脱椎体不予充分复位，则其病理状态便未得以充分纠正。因此我们认为，应根据椎体间滑移的程度，神经根紧张的程度及硬膜囊膨隆的情况尽可能复位，既不能一味强求解剖复位或影像学效果而导致负损伤，也不应过分担心神经根牵拉而放弃复位。治疗腰椎滑脱的关键在于彻底减压和牢固融合，复位可直接恢复椎管矢状径，本身在很大程度上减除因解剖关系异常所致的神经压迫和牵拉，同时可恢复腰骶部解剖关系和腰骶角，减少L5向前的滑移剪力，增加其稳定性，恢复其正常序列，增加椎体间植骨界面的面积，有利于椎体间植骨融合[5]，本组患者复位率在80%～100%，未出现因复位而导致的神经损伤。

　　3.3 坚强有效的内固定，是术中复位的关键手段，也是术后维持脊柱稳定，防止再滑脱，保障植骨融合的前提和基础。植骨融合是重建脊柱稳定的根本方法。文献报道[6]，后路椎体融合有多种植入融合方法，能有效扩大和维持椎间隙和椎间孔高度，获得良好减压和即刻稳定，可使患者早期下地活动。但因远期稳定性相对较差，常有较多并发症发生[7]，如植骨不融合，椎间隙塌陷，复位丢失，二次神经压迫，手术返修率高等。这类情况多与融合界面小，植骨量不足及内固定器材的远期稳定性差有关。应用AF钉行L5S1节段三维固定，其强度可靠，复位满意;利用可调节螺母，可扩张和缩小椎体间隙，保障椎间植骨块的紧密嵌插，有利于防止骨块滑出压迫椎管;椎体与植骨块的融合，在负重力线的前方加入骨块支撑，可有效对抗滑脱椎体间的剪力，减少螺钉应力，防止该钉松动、折断、拔钉等并发证发生。而后外侧大量植骨可保障其融合强度，两者互为辅成。有学者对重度滑脱患者复位后椎间与后外侧联合植骨所具优点作过肯定[8]。本组全部患者术后X线检查证实，六个月内均达到骨性愈合。

　　参考文献

　　[1]朱通伯,戴克寸戎主编.骨科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社,1999,4:437.

　　[2]StaufferRN.Anter interbody lumbar spine fusion.J Bone Joint surg(Am),1972,54(4):756.

　　[3]赵炬才,赵 凯,石庆尧，等.四种内器械治疗腰椎滑脱临床分析[J].骨与关节损伤杂志,1995,10(1):25.

　　[4]赵定麟主编.脊柱外科学[M].第1版 .上海：上海科技文献出版社,1996,11:579.

　　[5]邹海兵,张功礼.RF-2型椎弓根螺钉系统复位内固定并后路椎体间植骨融合治疗腰椎滑脱[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(8):547.

　　[6]邹德威,海 涌,马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗[J].中华骨科杂志,1998,18:259～262.

　　[7]潘兵,卢一生.椎间植骨融合器应用的并发症及原因分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,12(4):289.

　　[8]Boss N,Marchesi D Zuber K,et al.Treatment of serere spondylolisthesis by reduction and pedicular fixation：a4-6year follow-up stuady,spine,1993,18:1 655～1 611.

　　作者单位 长治市第二人民医院(046000)