胸腰段黄韧带骨化症的诊断及手术治疗

　　作者：董晓斌 孙月梅 作者单位：长治市第二人民医院(046000)

　　【摘要】 目的：探讨胸腰段黄韧带骨化症的诊断及改良手术方法。方法：总结9例胸腰段黄韧带骨化症患者，根据其临床表现及诊断特点，采用不同区域不同减压方式治疗并对其疗效加以分析。结果：9例病例，随访3个～24个月，平均16.9个月。术后JOA评分5分～11分，平均9.4分，功能恢复率78.2%，优良率77.8%。结论：临床表现结合CT及MRI检查是诊断胸腰段黄韧带骨化症的重要手段;改良手术技术较为可靠安全，术后疗效满意。

　　【关键词】 胸腰段 黄韧带 骨化 诊断 治疗

　　胸腰段黄韧带骨化症极少见。国内报导仅见累及L1，2。未见报导L2，3[1]。由于其解剖位置特殊,临床症状复杂而不典型,常因误诊或漏诊而导致不可逆性脊髓、神经损害[1，2]。加之胸腰段位于脊椎活动中心,过度去除后路结构又极易出现不稳等并发症。因此,自2000年5月～2005年6月,我科对此类病人试采用胸腰段交界处保留棘突及其上韧带结构、保留外侧1/3～2/3关节突、保留中1/3椎板的方法治疗9例。并对其诊断和手术进行分析讨论。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　9例患者中,男6例，女3例，年龄37岁～66岁,平均49.8岁;病程7个～42个月,平均18个月。随访3个～24个月,平均16.9个月。所有病例均为两个以上节段发病,其中T8,9～L1,25例,T10,11～L1,22例,T8,9～L2,31例,L1,2～L2,31例。

　　1.2 临床表现

　　此病起病隐匿,病程较长,当渐进性发展,轻微外伤可使病情迅速加重。患者最早出现下肢麻木,感觉异常6例,单侧或双下肢无力,行走困难4例,胸腹部束带感5例,下肢放射痛7例,踩棉花感3例。查体主要单侧或双侧肌力减退6例,不同平面以下痛觉减退或消失9例,腱反射减弱或消失5例,亢进2例,椎体束征阳性6例,括约肌功能障碍8例。

　　1.3 影像学检查

　　本组病例均做了X线平片、CT平扫和MRI检查。X线平片显示脊柱出现不同程度退行性改变,小关节增生,CT扫描进一步证实黄韧带增生、骨化,小关节内聚、增生,中央管,侧隐窝狭窄。但无法全部显示胸腰段受压区域及脊髓内部改变。MRI检查,示脊髓及马尾主要为后方致压,范围主要为黄韧带区域。2例病人示脊髓内长T2高信号改变。

　　1.4 手术方法

　　患者俯卧于脊柱手术托架上,0.5%利多卡因注射液加适量肾上腺素局部,椎板阻滞麻醉,胸椎两侧椎板各5 mL。腰椎7.5 mL～10　mL。范围包括骨化灶上、下各一个椎体,暴露双侧椎板至小关节外侧。依椐X线片及12肋准确定位需手术切除黄韧带骨化间隙,用直径1.5 mm～2 mm小刮勺,刮除椎板间后方残余的未骨化黄韧带,显露出后方椎板,小关节，椎板间的轮廓。用窄、薄、快的骨凿依次从上位椎板下1/3横行。棘突根部中央纵行。下位椎板上1/3横行凿开,用长的巾钳提住,再沿上位椎体下关节突内1/3～1/4，斜向外下(与神经根走向一致)凿开,巾钳提拉下,向内上小心撬起该骨块。此时用神经剥离器小心分离骨块前方粘连的硬膜,取出该骨块。对侧亦同法取出后。暴露两侧硬膜，探查椎管减压程度,并用弧形骨凿切除棘间韧带前方之骨化块。逐次减除需减压的间隙,探查相邻两间隙,如椎板增厚仍呈带状压迫脊髓或马尾,可潜行减薄,解除压迫。对于胸11及以上节段病变,采用高速气动磨钻,先将两侧内半关节,上下端椎磨去后方皮质,尖嘴咬骨钳加深至椎板前方皮质,再换用磨钻钻透。整块从下方提起,小心分离与硬膜的粘连。完整去除增厚的椎板及骨化的黄韧带。探查侧方黄韧带, 彻底减压后,修补硬膜缺损,放置负压引流管,通层缝合切口。术后患者平卧12　h～24　h,24 h后开始被动直腿抬高训练。常规使用类固醇类激素及β-七叶皂甙钠3　d～5　d。24　h～48　h去除引流管。

　　1.5 疗效评定

　　按JOA评分及Hirabayashi恢复率[3]评价手术效果。躯干感觉2分;下肢运动4分;感觉2分;括约肌功能3分;正常为11分。恢复率75%～100%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，不及25%为差。本组患者术前JOA评分1分～7分，平均3.9分。

　　2 结果

　　本组9例，手术时间120 min～210 min，平均165 min。术中出血350 mL，平均380 mL。术后随访时间6个～42个月，平均26个月。术后JOA评分5分～11分，平均9.4分，功能恢复率78.2%。9例患者疗效优5例，良2例，可2例，差0例，优良率77.8%。

　　3 讨论

　　胸椎黄韧骨化症临床不多见,伴发腰椎黄韧带骨化症更少见。其病因与发病机制可能与慢性退变、损伤、炎症、代谢率因素有关[3，4]。本组病例发病年龄均为青壮年，且均长期从事体力劳动。应该与胸腰段活动度大，生理弯曲点，黄韧带与小关节受力大而易损伤有关。

　　由于胸腰椎黄韧带骨化症部位较特殊，其临床表现复杂而不典型，易漏诊或误诊。患者早期临床表现主要为下肢麻木无力、感觉异常、胸腹部束带感等。由于其病变同时累及胸脊髓及腰神经根，可出现上、下运动神经元损伤的混合性瘫或软瘫症状，极易误诊为腰间盘突出症或腰椎管狭窄症，胸椎管狭窄症。本组病例中2例病变至L2，3的病例，由于脊髓、神经根受压，下肢症状不典型，CT平扫又漏诊胸椎病变。MRI检查才得以确诊。因此，详细询问病史及全面细致的神经系统检查是诊断胸腰段黄韧带骨化症的基本步骤。MRI检查加CT扫描是明确诊断的必要手段[4]。

　　黄韧带骨化症压迫脊髓及神经根引发脊髓及神经病变。治疗关键在于早期、准确，彻底清除后方压迫的同时尽可能的减少后路结构的损伤。2000年来我们采用准确定位，不同病变区域不同方法减压治疗胸腰段黄韧带骨化症患者9例，取得了满意的疗效。所有病例采用局部浸润加椎板阻滞麻醉，可以在手术中密切观察局部及肢体反应。触 及脊髓或神经根时患者可配合。主诉反应类型、部位，减少局部神经组织的损伤。胸腰段交界及上腰段采用双侧开窗。由于黄韧带解剖的特殊性，使用快而窄的骨凿切棘突根部时，黄韧带较薄，上、下两端凿除又位于黄韧带上、下起始端，仅为凿开增厚的椎板。因此不易损伤脊髓。此时，需用巾钳夹持需切除的椎板及关节突，向上提拉，使的外侧斜行切骨时椎板及黄韧带不易陷入椎管引起和加重脊髓或神经根损伤。加上斜行切骨沿神经根走向稍外侧，正好与减压区下方上下关节突内侧1/4～1/3处相连,可以去除增生肥厚的关节突内缘,达到减压彻底的目的。还尽可能的保留了后方骨纤维结构,防止术后大面积减压引起的不稳定[8]。

　　根椐文献报道,单纯椎板切除术治疗后纵韧带骨化症效果欠佳[1，5，6，7],早期并发症多见,晚期由于复发或多节段广泛切除椎板后形成后凸畸形。分析其早期并发症发病率高或术后病情加重与手术方法和操作过程有关。①硬脊膜破损：无论胸椎与腰椎采用椎板漂浮或其它各种减压方法均可因骨化的黄韧带与硬膜粘连受压严重、硬膜薄而较脆，易出现破损。因此操作时要小心分离粘连，一旦破损应认真修补完善，否则易发生脑脊液漏或切口不愈合。术后常规用负压引流并密切观察引流物量与性状。24 h～48 h拔除引流。②深静脉栓塞与年龄较大、过度肥胖、术前活动少、卧床时间长、血液高凝状态有关。③脊髓及神经功能恶化：脊髓突然减压后发生充血、水肿。术中操作不慎或振动加重损伤。④术后血肿形成再次压迫。⑤减压不准确，不彻底。因此针对以上并发症的发生机制，术中操作务必精细，准确，要尽可能避免脊髓的触及，神经根的挫伤。要彻底止血，并充分引流。常规术后给予减轻神经根水肿药物，慎用止血药及脱水药。对于术前高凝状态的病人，适当少量使用抗凝药物。术后早期床上神经根牵拉训练，如直腿抬高、腰背肌锻炼，防止血肿形成、机化与硬膜及神经根粘连而症状复发。

　　【参考文献】

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　　[2] Oeani K,Aihara T,Tanaka A,et al.Ossification of the ligamentum flavum of the thoracic spine in adult kyphosis.[J]Int Orthop,1986,10:135～139.

　　[3] Hirabayashi K,Miyakawa J,Satomi K,et al.Operative results and postoperative progression of ossification among patients.[J]Spine,1981,6:354～364.

　　[4] 盛伟斌,艾尔肯.沙德尔，等.胸椎黄韧带骨化症的诊断及外科治疗[J],中华骨科杂志,2001,21(8):457～462.

　　[5] Stollman A,Pinto R,Benjamin V,et al.Radiologic imaging symptomatic ligamentum flavum thinkening with and without ossification [J].Am J Neuroractiol,1987,8:991～994.

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　　[8] 贾连顺,杨立利.退变性腰椎管狭窄症的现代外科学概念[J]，中华骨科杂志,2002，22(8)：509～512.