AF系统治疗胸腰椎骨折脱位55例临床观察
发表时间：2010-09-19 浏览次数：435次
作者：祁志强
摘要 目的：观察AF系统治疗胸腰椎骨折脱位的临床疗效。方法：对运用AF治疗胸腰椎骨折脱位并获得随访的55例患者，测量术前、术后伤椎前缘高度，按Flankel标准判断神经功能的恢复程度，及合并腰痛发生的情况。结果：伤椎前缘高度，术前平均11.7 mm，术后平均27.1 mm，最后一次随访平均22.7 mm;无明显疼痛合并症发生;神经功能恢复一个级差的25例，恢复两个级差的19例。结论：应用AF系统治疗胸腰椎骨折疗效确切。
关键词 AF系统;胸腰椎;椎弓根螺钉;骨折
我院自1999年7月～2004年7月运用轴形内固定(atlas-fixator AF)治疗胸腰椎骨折脱位，其中55例获得随访，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料本组55例，男41例，女14例;年龄21岁～54岁，平均37.3岁。损伤部位：T112例，T1216例，L1 23例，L2 9例，L3 5例。致伤原因：煤矿塌方27例，交通伤17例，坠落伤9例，其他伤2例。骨折按Mcaffee分型：屈曲压缩型骨折22例，爆裂骨折25例，Chance骨折4例，骨折脱位型4例。术前摄正侧位X光片。
1.2 手术方法全麻或局部浸润麻醉。以伤椎为中心后正中切口入路，显露伤椎和上、下邻椎的棘突、椎板、关节突和横突。C臂透视定位置入椎弓根螺钉，安装AF复位装置。对爆裂骨折和压缩型骨折，先拧紧螺钉尾端的锁固螺帽，再延长中间套筒，充分伸展前、后纵韧带，使伤椎解剖复位;对Chance骨折，先按短缩方向旋转中间套筒，使伤椎中、后柱闭合，再拧紧椎弓根尾端锁固螺帽，使伤椎前缘伸展，进而使伤椎完全复位;对于骨折脱位型，牵引下撬拨使反跳小关节复位，再按压缩型骨折处理。术前CT检查椎管内有骨块者行后路减压。术中C臂定位，术后摄X光片，以确定伤椎复位是否满意，术后常规放置负压引流48 h。
1.3 观察指标及评价方法术前、术后均摄正侧位X光片，测量伤椎和上、下邻椎椎体前缘高度和Cobb’s角，比较患者术后伤椎高度矫正和矫正丢失情况，术后测量值与术前值之差为复位值，最后一次随访测量值与术后值之差为丢失值。行CT扫描，明确椎管占位和脊髓受压情况。按Flankel评分系统评价神经功能，以Charles等人的标准评价疼痛及功能效果见表1。
表1 Charles临床效果评价标准(略)
2 结果
随访55例，6 个～30 个月。本组伤椎的正常平均值(伤椎上下椎体高度的平均值)为28.3 mm，伤椎前缘高度术前平均11.7 mm，术后平均27.1 mm，平均矫正15.4 mm。最后一次随访平均22.7 mm，远期平均丢失5.4 mm。Cobb’s角由术前平均27.2°(10°～35°)矫正到术后平均5.7°(2°～8°)，平均矫正21.5°。神经功能明显恢复，见表2。末次随访临床结果优33例，良7例，可6例，差9例。随访过程中本组断钉2例，共3钉。切口感染3例，经取出内固定物，伤口灌注痊愈。
表2 按Flankel 评分系统比较术前、术后神经功能(略)
3 讨论
脊柱的胸腰段和腰段活动度大，是脊柱骨折的好发部位。AF系统属于短节段内固定装置，适应下胸椎及腰椎骨折的内固定[1]。脊柱骨折的治疗目的是：达到脊柱持久无痛性稳定，促进神经功能的恢复。通过AF达到坚强的固定来恢复脊柱的正常序列和生理曲度，重建脊柱的稳定性，有效的椎管减压为脊髓功能的恢复创造有效的椎管容积[2]。
AF对压缩椎体前缘的作用，是通过拧紧连接螺帽使钉杆成为一体，由其钉杆间的倾斜角度来撑开椎体前缘复位，并旋转延长其连杆的筒状部分，从而使脊柱三柱同时纵向撑开，使椎体高度恢复。本组伤椎高度术后平均27.1 mm，达到正常的95.8%;Cobb’s角由术前平均27.2°矫正到术后平均5.7°，伤椎高度基本恢复正常，后突角基本矫正，说明手术效果肯定。我们发现对单纯屈曲暴力所致前柱和部分前、中柱损伤，其复位固定效果满意，远期疗效亦佳。但对于前、中柱损伤较重，以及三柱均损伤的爆裂骨折，无论复位后椎体高度的恢复，还是术后椎体高度的丢失，都存在一定的问题。其中断钉3例，螺帽松动2例，切口感染3例，均发生在爆裂骨折的患者，可能与复位固定后的稳定性欠佳，以及AF的抗轴向旋转力强度较弱有关。为此，患者在术后早期活动中应坚持佩戴支具。尤其是对前屈、后伸、左右侧屈和轴向旋转均不稳定的爆裂骨折更应如此。
AF是利用脊柱的前后纵韧带和纤维环的牵张作用，使椎管内和椎体前缘的骨折块复位，在一定程度上缓解或完全解除了骨块对脊髓的压迫，从而达到椎管内间接减压的目的，为脊髓损伤的恢复创造良好的内环境[3]。如术前CT检查椎管内有明显占位者，应行后路减压术，减压后将切除的棘突及椎板骨质行横突间植骨。本组55例，神经功能按Flankel分类，恢复一个级差的25例，恢复两个级差的19例，这说明脊髓功能的恢复是明显的，可以在很大程度上提高患者的自理能力和工作能力。
由于伤后，脊柱后方结构的紊乱，AF椎弓根钉误置也屡有报道，但本组无1例椎弓根钉误置。我们体会在置入椎弓根钉的过程中，只要具有良好的手术操作技巧和正确的方法，误置是可以避免的[4]。我们总结要做到：①良好的显露对后路骨性结构良好的暴露保证正确置钉的首要任务;②正确选择螺钉的长度、直径、方向和植入点;③良好的手术素养，凭手感用探钩感觉骨道是否完整。
总之，应用AF后路复位固定胸腰椎骨折是一种操作简单、固定可靠、价廉合理的手术方法，具有固定节段短、创伤小、出血少、宜拆除的优点，对基层医院较为适用。其抗旋转作用相对较弱，早期活动时应辅以支具保护。
参考文献
[1] 朱通伯，戴克寸戎，严建武.骨科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1998：433～438.
[2] 曹云忠，赵理铭，陆爱清，等.后路内固定治疗胸腰段爆裂型骨折[J].脊柱外科杂志，2004，12：358～359.
[3] 叶毓麟，徐尼亚.后路减压加短节段椎弓根螺钉系统内固定治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤[J].中华创伤骨科杂志，2003，5(5)：260～261.
[4] 方 煌，陈安民，罗永湘，等.胸腰椎椎弓根螺钉误置的原因分析和对策[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(11)：1 235～1 238.
作者单位 山西潞安集团总医院(046204)
