后路椎弓根钉内固定加植骨融合治疗腰椎不稳症

　　作者：邓海棠　陈友明　区国集　龙朝仪　李海平 作者单位：广东省肇庆市第一人民医院骨科，广东肇庆526020

　　【摘要】 目的：探讨后路椎弓根钉内固定加植骨融合治疗退变性腰椎不稳症的手术适应证及技术要点。方法：对26例退变性腰椎不稳症行后路椎体间融合和上下关节突间植骨以及相应节段椎弓根钉内固定术。结果：全部患者切口愈合良好，无神经损伤，26例经8～28个月(平均14个月)随访，优良率为88.5%，术后8个月22例植骨已融合，融便率为84. 6%。结论：在严格掌握手术适应证下，后路椎弓根钉内固定加椎间融合术是治疗重度退变性腰椎不稳症的有效手术方式。

　　【关键词】 腰椎不稳;内固定;植骨融合

　　重度腰椎不稳症的治疗目前临床上采用的各种神经减压及内固定术多可缓解患者的腰痛和腿痛等症状。我院自1999年5月～2004年3月收治26例重度退变性腰椎不稳症，采用经后路椎弓根钉内固定加椎间融合椎管减压术，疗效满意，总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组中男11例，女15例，年龄45～67岁，平均53.1岁。病程7个月～9a，平均2.9a。单节段不稳症20例(L3/4 2例，L4/5 7例，L5/s111例)，多节段不稳6例(L3/4、L4/5、L5/s1例，L3、L4、L5 2例， L4、L5 3例)。合并椎间盘突出14例，椎管狭窄6例。Ⅰ度滑脱8例，Ⅱ度滑脱9例，单纯腰椎不稳症9例。26例患者均有腰部酸胀、无力，久站后有“折断”感;不愿长久站立及携带重物;有腿部疼痛但平卧后明显减轻;在腰部屈伸活动中突然发生腰部“受阻”感，或轻微活动即引起突然的下腰痛，其中8例有下肢放射痛及相应体征。X线片显示椎间隙狭窄、小关节退变、椎体“牵拉性骨刺”形成等退变征象，腰椎过伸过屈片见椎体前或后滑移3mm以上，或见一个节段下终板与下一节段上终板之间角度变化大于12°。22例患者行CT或MRI检查确认存在有明显的腰椎间盘突出、椎间关节退变或脊椎滑移现象。全部患者均为正规非手术治疗3～6 个月以上症状无明显改善者。

　　1.2 手术方法

　　取连续硬膜外麻醉或全麻。俯卧于脊柱外科床上，腹部垫空，以病椎为中心取后正中入路切口长约14　cm，椎板下剥离骶棘肌，暴露、确定病椎及相邻的不稳定节段，于相应腰椎板间双侧开窗，切除黄韧带，神经根松解、神经管减压，切除不稳节段椎间盘，保留终板下骨，将椎弓根钉打入相应节段椎弓根，C型臂X线机透视下撑开见椎弓根钉位置良好，椎间隙高度较正常略大以利于椎体间植骨，牵开神经根与硬膜囊，暴露植骨窗口，髂骨松质骨修剪后充填椎体间隙，约需要10余克的植骨层，最后再将三面带皮质髂骨植骨块植入椎间隙，髂嵴朝背侧，边缘低于椎体后缘4～5　mm即达到椎间隙的后穹窿部，可有效地防止骨块的后向突出，上椎弓根钉棒并稍加压。刮除上下关节突周围关节囊、软组织及皮质骨，将咬除的椎板及棘突修剪成颗粒状骨或骨泥植于上下关节突周围，以明胶海绵止血。冲洗切口，置切口负压引流(24～48　h后拔管)，缝合切口。手术中平均出血约250～350　mL。手术后常规脱水、激素及抗感染、营养神经等治疗。手术后10～12d拆线，卧床4～5周并配合腰背肌功能锻炼。

　　2 结果

　　全部患者切口愈合良好，无神经根损伤，无椎间隙感染。硬脊膜损伤1例未出现瘘道形成。26例经8～28个月随访，平均14个月。依据腰痛疾患疗效评定(JOA)评分法[1]，本组26例的优良率为88.5%。术后8个月22例植骨已融合，融合率为84.6%。

　　3 讨论

　　3. 1 腰椎不稳症及手术适应证

　　腰椎的运动节段随年龄的增长将发生不同程度的结构性改变。然而对腰椎退行性改变导致的节段性不稳这一问题，以及此类患者的手术指征和处理方法，仍存有争议。大部分腰椎不稳症经非手术治疗症状可明显缓解，但仍约20%患者经非手术治疗无效。脊柱融合术及内固定是治疗腰椎不稳症的基本手术方式，但手术植骨内固定有可能增加椎间隙感染、硬膜损伤、神经根损伤、内固定松动以及加速相邻节段退变等并发症。所以须严格掌握手术适应证：(1)腰部酸胀、无力，久站后有“折断”感;不愿长久站立及携带重物，以减轻腰部负荷;有根性刺激症状但平卧后明显减轻;在腰部屈伸活动中突然发生腰部“受阻”感，或轻微活动即引起突然的下腰痛。(2)影像学检查：腰椎节段性不稳在不稳定的晚期诊断并不困难，然而要进行早期定性定量诊断，要确定正常与异常活动的界线仍是非常困难的。腰椎运动单位的成角和位移的测量，虽然已作为标准的检查方法，但另有一些客观评定的方法。目前临床上多采用Frymoyer等动态屈伸位X线检查，与临近的椎间隙相比成角超过15°或位移超过3mm即可确定不稳的诊断，近年认为静态侧位X线片椎体水平位移>4.5 mm或相邻椎体 矢状位成角>22°为腰椎不稳。并认为在动态侧位X线片相邻椎体矢状位成角>15°(L12，L23，L34)、L45>20、L5S1>25°为腰椎不稳，此标准目前为多数学者采用[2]，同时CT或MRI检查可发现明显腰椎间盘、椎间关节等退变或椎管狭窄、黄韧带骨化伴有相应的临床表现者。(3)慢性腰腿痛患者，突发马尾神经压迫者。或经严格3～6个月正规非手术治疗无明显效果，且患者积极要求手术者[3]。

　　3. 2 后路椎弓根钉内固定椎间植骨融合的优点

　　理想的植骨融合是使植骨块处于压力状态下，前路手术无法直接对椎管进行环形减压以及前路血管并发症限制了其使用。后路椎弓根钉内固定加椎体间、椎板及小关节突植骨融合符合Denis三柱理论，更符合腰椎的生物力学特征，脊柱的压力支撑以及后方结构的张力原则均得到有效加强[4]。但术中不宜盲目地多节段融合与固定，应采用最短节段固定与融合，最大程度地保留脊椎功能活动，尽可能减少相邻节段的退变。而行椎间植骨最重要的环节是植骨床与植骨块的充分准备，而影响塌陷的两个重要因素是植骨床与植骨块间的接触面积和植骨块的质量。生物力学研究指出，只有接触面积超过 6　cm2，才能接受正常成人L4/5间的生理负荷，而不发生塌陷。2块2.5 cm深的三面皮质骨块可提供约6.25　cm2的接触面积[2]。本组使用带三面皮质髂骨块植入，取髂嵴前1/3的三面皮质骨具有足够的强度，同时植骨尽可能填充整个椎体间隙，有效骨接触面积增大，愈合时间短可取得较好的融合率(本组融合率达84.6%)。笔者认为后路经椎弓根钉内固定和椎体间植骨融合同时，应尽量避免双侧腰椎小关节的破坏，以保留更多的椎弓骨性结构，使对相邻脊柱节段稳定性影响减小，因此上下关节突周围植骨融合时刮除上下关节突周围关节囊、软组织及皮质骨，将咬除的椎板及棘突修剪成颗粒状骨或骨泥植于上下关节突周围;同时充分保留的前后纵韧带，在有效椎间隙撑开后，可起到张力带作用，防止植入物向后滑出;而且通过对椎间隙的撑开，骨块的植入，再转化为压缩固定，既恢复了椎间隙高度，又使腰椎的后凸转化为前凸，达到恢复腰椎的生理屈度[5]。有椎管狭窄、神经根受压者应减压彻底及神经根松解　在彻底减压同时，应注意狭窄区的确认和此区域的充分减压，避免多节段、大面积、非狭窄区的减压手术。

　　【参考文献】

　　[1] 刘云鹏， 刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京：清华大学出版社，2002：56.

　　[2] 王华东，侯树勋. 腰椎节段性不稳的治疗与研究进展[J].继续医学教育，2005，19(7);4547.

　　[3] 王广积，谭军贾，连顺侯，等.后路椎体植骨融合椎弓根钉内固定治疗腰椎滑脱症[J].颈腰痛杂志，2002，23(1);3436.

　　[4] BOOTH K C, BRIDELL K H, EISENBERG B A,et al. Minimum 5years resalts of degenerative spondil olisthesis treafed with decompression and instrumented posteriorfusion[J].Spine,1999,24(22):17211723.

　　[5] 陈文治，葛鸿庆，王君鳌，等.USS系统后路固定加椎间植骨治疗腰椎节滑脱症[J].中医正骨， 2004，16(10);2930.