重度肩锁关节脱位的手术治疗

　　作者：陆蔚洁 作者单位：武警广东公安边防总队中心医院，广东深圳518029

　　【摘要】 目的比较尼龙线法、锁骨钩钢板及克氏针张力带治疗重度肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的疗效。方法66例重度肩锁关节脱位患者,22例采用锁骨钩钢板，18例采用克氏针张力带内固定，26例采用尼龙线固定。回顾性分析比较其治疗效果及并发症。结果术后平均随访15个月，3种手术方法的优良率分别为：克氏针张力带组77.8%，锁骨钩钢板组90.9%，尼龙线组100%，3组比较差异有统计学意义(P<0.05)。克氏针张力带固定组3例发生克氏针松动，其中2例断针并肩锁关节再脱位;锁骨钩钢板组术后出现肩峰下疼痛2例;尼龙线固定组无1例发生肩峰下疼痛或再脱位。结论锁骨钩钢板和尼龙线固定法治疗重度肩锁关节脱位比传统克氏针钢丝张力带法疗效确切。在减少并发症发生方面，尼龙线法更具优势。

　　【关键词】 肩锁关节 脱位 关节固定术

　　Surgical Operation for Severe Dislocation of Acromioclavicular Joint

　　Lu Weijie

　　Guangdong Provincial Frontier Defense Corps Hospital of Armed Police Force, Shenzhen 518029, China

　　Abstract： ObjectiveTo compare the therapeutic outcomes of severe acromioclavicular dislocation and terminal clavicular fracture among the methods with nylon thread, clavicular hook plate and Kirschner wire tension belt.MethodsOut of 66 cases with severe acromioclavicular dislocation, 22 were treated with clavicular hook plate, 18 with Kirschner wire tension belt, and 26 with nylon thread. Retrospective analysis was done in order that the therapeutic outcomes and the complications could be compared. ResultsAcording to the followup (mean=15 months), the excellence rates of the three methods were 77.8% (Kirschner wire tension belt), 90.9% (clavicular hook plate) and 100% (nylon thread), respectively, among which there existed statistical differences (P<0.05). As a result, there were three cases with loosening of Kirschner wire in the group of Kirschner wire tension belt, two of which suffered wire breaking plus acromioclavicular redislocation. There were two cases with pain inferior to acromion in the group of clavicular hook plate. But there was neither redislocation nor pain inferior to acromion in the group of nylon thread. ConclusionIt is concluded that the therapeutic approach with clavicular hook plate or nylon thread is more effective on severe acromioclavicular dislocation than that with traditional Kirschner wire tension belt. Nylon thread method gains an advantage over any of the other two, for it brings about less complications.

　　Key words： acromioclavicular joint; dislocation; fixation

　　重度肩锁关节脱位的稳定结构破坏严重，多需手术修复及固定。目前临床常用的固定方法有克氏针张力带固定、锁骨钩钢板固定及尼龙线固定等[1]。为了对3种固定方法及手术方式进行临床疗效对比，我们对1998年以来手术治疗的66例重度肩锁关节脱位的患者，进行回顾性分析比较，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组男48例，女18例，年龄18~78岁，平均30.2岁;均为Tossy Ⅲ型新鲜闭合性损伤：即肩锁和喙锁韧带完全断裂，出现钢琴键体征，X线片示锁骨外端完全移位，喙突与锁骨之间的距离较健侧明显增大。手术时间在伤后1~14 d，平均5 d。根据内固定类型分为克氏针张力带组(18例)、锁骨钩钢板组(22例)和尼龙线组(26例)，3组患者年龄、性别、手术时间等组间分布差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2手术方法

　　所有患者均采用高位臂丛麻醉或静脉基础麻醉。患者仰卧位，患肩垫高5 cm，头偏向健侧。采用绕肩峰弧形Robers切口，骨膜下剥离三角肌、斜方肌在锁骨上的附着点，显露肩锁关节，将关节内破裂或撕脱的软骨盘完整清除。

　　1.2.1克氏针张力带固定距锁骨外端25 mm 处钻孔备用，复位锁骨，从肩峰外缘钻入直径约2 mm 克氏针2枚(相距1 cm)，经肩锁关节进入锁骨髓腔,深度约4 cm。将钢丝或可吸收线穿备用孔，行“8”字交叉跨肩锁关节，绕克氏针尾部收紧扭结或打结，靠近肩峰剪短折弯克氏针尾。缝合周围断裂的肩锁、喙锁韧带及肩锁关节囊。术后三角巾悬吊2周后进行肩关节功能锻炼。

　　1.2.2锁骨钩钢板固定预弯钢板，将钢板的钩状部分插入肩锁关节后方的肩峰下，体部平贴锁骨螺丝钉固定。缝合周围断裂的肩锁、喙锁韧带及肩锁关节囊。术后即可进行肩关节功能锻炼。

　　1.2.3尼龙线固定显露喙突并向外上游离喙肩韧带，于肩峰端切断，2-0尼龙线褥式缝合喙肩韧带断端，距锁骨外端40 mm 处35 mm 钻头钻孔备用。复位锁骨， 双股2-0尼龙线绕喙突及锁骨打结固定，将喙肩韧带尼龙线从钻孔穿出，拉紧后打结，固定韧带于锁骨上，修复肩锁关节囊。术后予三角巾悬吊患肢3周后，肩关节功能锻炼。

　　1.3统计学方法

　　采用SPSS11.0软件包进行统计学处理，行χ2检验及Fisher检验。

　　2结果

　　本组术后随访12~36个月，平均15个月。所有病例伤口拆线均甲级愈合。克氏针张力带固定组3例发生克氏针松动，其中2例断针并肩锁关节再脱位;锁骨钩钢板组术后出现肩峰下疼痛2例，非手术镇痛治疗无效，术后6个月取出内固定疼痛消失;尼龙线固定组无1例肩峰下疼痛或再脱位发生。按Lazzcano肩关节功能评定标准，3种手术方法的优良率分别为：克氏针张力带77.8%，锁骨钩钢板组90.9%，尼龙线组100%，3组比较差异有统计学意义(P<0.05)。临床军医杂志第36卷

　　3讨论

　　肩锁关节属微动关节，垂直方向上有斜方肌和胸锁乳突肌持续向上以及上肢重力牵引向下的拉应力，水平方向上有斜方肌和三角肌前后向牵拉的剪切力。传统的克氏针张力带固定限制了肩锁关节正常的微动，固定物易受到垂直方向上的反复应力而发生断裂或脱出。本组病例中克氏针张力带组有3例发生克氏针松动，其中2例断针，由于周围关节囊及韧带尚未修复愈合，导致了肩锁关节的再脱位。另外采用克氏针固定需要通过肩锁关节面，可引起术后肩锁关节的僵硬和疼痛，远期还易发生骨关节炎[2]。该组18例病人仅获得77.8%的优良率。锁骨钩钢板通过在锁骨远端的钉板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆样作用,避免了肩锁关节面的损伤，不仅对锁骨远端产生持续而稳定的压力, 而且在肩关节外展及上举时允许被固定的肩锁关节有一定的微动，术后即可进行肩关节功能锻炼，避免由于长时间固定造成关节的废用[3]。本组病例中20例应用锁骨钩钢板固定患者获得了满意的疗效。但另外2例病人术后出现了肩峰下疼痛，可能是钢板钩位于肩锁关节中或肩峰下，造成肩峰下关节解剖结构异常，内容物增多,在肩的外展、上举运动中,因肩峰下组织与尖钩发生撞击而产生肩峰下撞击征[4]。术后6个月取出内固定后，疼痛消失，由于周围韧带关节囊修复，也未发生再脱位。我院改良的尼龙线固定法则采用双股2-0尼龙线盘绕于喙突及锁骨之间，其抗张力及牵拉力强度大，不仅可使肩锁关节获得早期的牢固固定，而且早期固定强度不受肩锁关节微动的影响，使肩关节可早期活动,预防肩关节僵直的发生。与常规克氏针钢丝张力带内固定相比，不仅降低了因肩锁关节软骨面损伤可能导致的远期关节退变或骨性关节炎，而且尼龙线较钢丝及克氏针柔软，固定后应力分布平均，不易发生应力性断裂。与锁骨钩钢板相比，其不仅避免了肩峰下组织的干扰(无1例肩峰下撞击征发生)，而且不妨碍术后CT或MRI检查，避免了2次手术取出。26例患者获得了100%的优良率。本术式强调关节囊的修复以及喙肩韧带内移重建无法修复的喙锁韧带，其目的在于待尼龙线松动后，已愈合的修复组织和重建韧带可提供远期和永久固定的作用，随访12~36个月，无1例发生肩峰下疼痛或再脱位。综上所见，锁骨钩钢板和尼龙线固定法治疗重度肩锁关节脱位比传统克氏针钢丝张力带法更加疗效确切。在减少并发症发生方面，尼龙线法更具优势。

　　【参考文献】

　　[1]徐谦,姜世平,何建飞,等.尼龙线固定喙锁韧带重建治疗新鲜肩锁关节Ⅲ度脱位[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(11):755-756.

　　[2]何志敏,杨海涛,冯明光.锁骨钩钢板治疗肩锁关节全脱位和(或)锁骨远端骨折[J].中国矫形外科杂志,2003,1:94-96.

　　[3]梁进,陈景明,张强,等.Wolter钢板内固定治疗Ⅲ度肩锁关节脱位[J].第二军医大学学报,2004,25(7):807-808.

　　[4]刘小敏,汤敏予,肖伟平,等.锁骨钩钢板肩峰下撞击征4例的临床分析[J].中国骨伤,2005,18(5):281.