LPHP治疗肱骨近端复杂性骨折

　　作者：方大标 作者单位：解放军第532医院骨科，安徽黄山245041

　　【摘要】 目的观察肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折的临床疗效。方法48例肱骨近端骨折，其中男32例，女16例。患者平均年龄53.6岁(22~78岁)。按Neer分型：NeerⅢ型27例，NeerⅣ型21例，全部采用肱骨近端锁定接骨板(LPHP)内固定。结果45例获随访8~36个月，平均15.6个月。按照Neer功能评定标准进行评分，优34例，良19例，可2例，优良率为95.6%。结论肱骨近端锁定钢板是治疗肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折的一种创新优异的方法，值得推广。

　　【关键词】 肱骨近端骨折 锁定接骨板 内固定 手术

　　Treatment of Neer III and Ⅳ Proximal Humeral Fracture with Locking Proximal Humeral Plate

　　Fang Dabiao，Wang Qiugen，Zhang Ping，Lu Yanghu，Fang Wei, Shen Hong

　　1.Department of orthopaedics,PLA No.532 Hospital, Huangshan 245041, China;

　　2. Department of Orthopaedics, Changhai Hospital of Second Military Medical University, Shanghai 200433, China

　　Abstract： ObjectiveTo investigate the clinical result of the treatment of Neer III and Ⅳ proximal humeral fracture with locking proximal humerus plateMethodsFortyeight patients including 32 males and 16 females with proximal humeral fracrure were treated with locking proximal humeral plate. The average age of the patients was 53.6 (22-78) years. According to Neer’s classification, there were 27 cases of type Ⅲ, and 21 cases of type Ⅳ. ResultsOf the whole patients, 45 were followed up for 8-36 months (averaging 15.6 months). Nonunion was not found in all the cases. According to Neer scoring system, the therapeutic outcome was excellent in 34, good in 19 and so-so in 2 cases. The excellent and good rate was 95.6%.ConclusionThe treatment of Neer Ⅲ and Ⅳ proximal humeral fracture with locking proximal humeral plate is a perfectly innovational mothed. It is worth of recommending in practice.

　　Key words： proximal humeral fracture; locking plate; internal fixation; operation

　　随着人口的老龄化及车祸伤的逐年增多，肱骨近端骨折的发病率不断升高，目前占全身骨折的4%~5%[1]。肱骨近端骨折分型复杂，预后较差，尤其NeerⅢ、Ⅳ型骨折一直是创伤骨科治疗中的重点。近20年来由于内固定技术的提高和内植物的改进，手术治疗在许多情况下已成为第一选择。虽然目前治疗方法较为多样化，但人们一直在努力寻找更为高效的办法治疗肱骨近端骨折。2003年6月—2006年11月我们使用肱骨近端锁定钢板(locking proximal humerus plate，LPHP)治疗Neer分型中的Ⅲ、Ⅳ型骨折48例， 随访45例，取得了满意的疗效。

　　1临床资料

　　11一般资料

　　48例中男32例，女16例，年龄22~78岁，平均53.6岁。低能量损伤9例，高能量损伤39例，同侧腋神经均无损伤。合并肩关节脱位7例，合并其他骨折和损伤7例。合并心律失常7例，高血压12例，糖尿病6例。术前常规予以肩关节X线正位加穿胸位片，对于骨折严重的行肩关节CT三维重建检查，便于术前手术方案的设计，同时排除病理性骨折，本组均为新鲜骨折，无病理性骨折。按Neer分型：NeerⅢ型27例，NeerⅣ型21例，全部采用肱骨近端锁定接骨板(LPHP)内固定。均在入院后2~14 d，平均4.6 d 手术。

　　12手术方法

　　手术采用臂丛麻醉或全麻，患者平卧位或坐立位。行三角肌胸大肌间沟入路，分离头静脉，将头静脉连胸大肌一起牵向内侧，将三角肌拉向外侧，必要时切断小部分三角肌前方锁骨部，可充分显露肱骨头，同时检查旋转肩袖是否破裂或撕脱。如有肩袖破裂， 用不可吸收线穿引岗上肌和肩胛下肌的肌腱备用。清除骨膜下血肿及碎骨片，找到肱二头肌长头腱、大小结节，将骨折部复位，用克氏针临时固定，骨缺损严重者可植髂骨块或人工骨支撑。注意保护肱二头肌肌腱长头，以及保护好肱骨头颈内侧的软组织，避免剥离，避免暴露所有的骨折块。C型臂X线机透视下确认骨折端复位良好，将LPHP接骨板置于肱骨近端(肱骨大结节顶点下5 mm，结节间沟后缘10 mm)。放置LPHP钻头导向器，用直径

　　2.8 mm 钻头预钻孔、锁定螺钉，注意不要钻透对侧骨皮质，否则螺钉尾部会穿过关节面进入关节腔从而影响关节活动。骨折远端为皮质骨可用锁定螺钉固定，也可用普通3.5 mm AO标准皮质骨螺钉。对有肩袖损伤者作同期修补，可用5号不可吸收线将其固定在接骨板的缝合孔上，活动肩关节以检查固定是否可靠。放置负压引流逐层关闭伤口。术后患肢悬吊位固定3d后开始上肢肌肉的等长收缩和肘关节及以远肢体的活动，术后10~14 d 开始主动肩关节功能锻炼，主要是肩关节摆动锻炼，术后3~4周肩关节上举锻炼，从而逐步恢复患肩的活动度与肌力。

　　2结果

　　48例患者手术时间 60~180 min，平均90 min;出血量100~450 ml，平均160 ml;11例取髂骨植骨，8例人工骨植骨。45例获随访8~36个月，平均15.6个月。骨折全部愈合，X线观察骨折愈合时间8.2周(7~13周)。疗效评定采用Neer功能评定标准进行评分[2]，该评分采用百分制评分表，疼痛35分，功能30分，运动限制25分，解剖复位10分。疼痛栏由病人填写，功能与运动限制由骨科医师填写，解剖复位根据正位及穿胸位片由骨科医师与放射科医师讨论共同填写。术后总评分>90分为优，34例;80~89分为良，9例;70~79分为可，2例;70分以下为差，0例。本组优良率为95.6%。无骨折移位、骨折不愈合或畸形愈合及内固定松动等情况发生。临床军医杂志第36卷

　　3讨论

　　3.1肱骨近端应用解剖肱骨近端包括肱骨头、解剖颈、大小结节、外科颈四个部分。大小结节之间的结节间沟结构明显，标志清楚，对于近端骨折的整复有指导意义。结节区的完整与否以及骨折后愈合程度对人工肱骨头置换的影响很大[3]。外科颈是肱骨头与干的移行区，也是肱骨头骨松质与骨皮质的接壤处，为肱骨结构的薄弱区，易发生骨折。肱骨头的血供主要来源于旋肱前动脉的前外侧枝，该血管在外科颈平面自旋肱前动脉发出，沿肱二头肌腱的外侧走行。于结节间沟的外侧或上方进入肱骨头，其骨内行程称弓形动脉。腋神经紧贴外科颈穿四边孔，位于盂肱关节下方。肱骨头前方脱位及外科颈骨折容易损伤腋神经。肌皮神经穿行于喙肱肌之间，肱骨头前方脱位与重复牵引及开放复位内固定时可以造成损伤。

　　3.2LPHP治疗肱骨近端骨折的优点由于肩关节具有很大的活动范围和较强的代偿功能，一般不会造成明显的功能障碍。对于大多数无移位的骨折(包括l～2部分骨折)采用非手术治疗可取得满意效果。对NeerⅢ型骨折、肱骨近端粉碎性骨折且各骨块之间错位明显(NeerⅣ型)者，大多数学者不主张非手术治疗，因这种骨折肱骨头多与软组织分离且发生较大移位和旋转，骨折块之间有大量的软组织嵌入，加之广泛的肩关节周围软组织损伤，要想通过非手术治疗达到良好的功能是非常困难的。随着骨折研究的深入，AO/ASlF设计出的LPHP在骨折固定方式与理念上均产生了革命性的飞跃。现已作为肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折的开放复位内固定中最佳术式[4]。该钢板系统主要的生物力学特点为成角稳定性，通过带锁螺钉与钢板的稳定来对骨折块整体进行加压，无需对钢板进行精确地塑形;肱骨头端多枚成角锁定螺钉因向不同方向交叉形成较好的锚合力和抗拔出力;对纵向应力的作用，螺钉不会发生相对于钢板的移位，因此避免了因螺钉松动或拔出造成的骨折再次移位，内固定的效果相当可靠，术后可无需外固定，强度足以进行功能锻炼，这使得传统普通钢板无法比拟;LPHP不与骨膜接触，可保护骨膜，从而保护了骨折断端的血运;LPHP还具有体积小、操作简单手术创伤小对软组织刺激小等优点，术后肩峰撞击危险明显减少。术中可以运用微创钢板接骨术(MIPO)使固定更符合生物力学原则;接骨板上LCP结合孔使术者在一种内植物上可以进行两种内固定技术的选择。如使用标准螺丝钉可以完成动力加压固定，使用锁定螺丝钉达到稳定的成角固定;对老年骨质疏松的骨折和粉碎性骨折，锁定螺钉固定有较好的锚合和较高的抗拉力，肱骨头的支持固定较其他钢板明显加强;LPHP接骨板近端边缘带有缝合孔，可以在肱骨近端大结节的肌腱附着部位使用钢丝或缝合线进行软组织缝合以维持复位固定与旋转肩袖的修复，也可作为克氏针临时固定骨折块的针孔;LPHP是根据肱骨近端解剖设计，术中无需预弯即能与肱骨近端良好的匹配，有利于手术中骨折的复位，并减少了对肱二头肌长头的干扰和产生肩峰撞击的危险。

　　3.3早期功能锻炼由于肩关节活动度大，软组织丰富，外伤及手术出血易导致软组织粘连造成术后肩关节周围炎，故肱骨近端骨折术后的早期功能锻炼对肩关节功能的恢复起重要作用。处理肱骨近端骨折时除要兼顾良好的复位及固定外，术后要强调肩关节主动活动的重要性。肱骨近端骨折尤其是NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折患者，要恢复光滑的肱骨头关节面有时很困难，若不注意早期修复和术后的功能锻炼进行“碾磨”，肩关节将粘连僵硬。

　　【参考文献】

　　[1]王冠军，张春才，许硕贵.肱骨近端骨折的治疗进展[J].外国医学骨科学分册，2004，25(4):216-218.

　　[2]Wnner GA，Wanner schmid E，Romero J. Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two onethird tubuhr Plates[J].J Trauma，2003，54:536-544.

　　[3]Antuna SA，Speerling JW，SanchezSotelo J.Shoulder arthro Plasty for Proximal humeral malulons:longterm results[J].J Shoulder Elbow Surg,2000,11(2):122-129.

　　[4]王伟力，胡光宇，韦民，等.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折[J].上海第二医科大学学报，2004，24:90.