解剖型钢板治疗胫骨 Pilon 骨折

　　作者：方俊 英梁萍

　　【摘要】目的探讨解剖型钢板治疗胫骨 Pilon 骨折的临床疗效。方法对接受解剖型钢板治疗的 86 例 Pilon 骨折患者进行随访。采用 Ruedi-Allgower 分类方法对 Pilon 骨折进行分类：Ⅰ型 6 例，Ⅱ型 13 例，Ⅲ型 7 例。术后平均随访 24 个月(8 ~ 36 个月)。结果疗效评定标准采用 Bourne 等制定的踝关节症状与功能评分系统：优良 21 例，可 3 例，差 2 例。术后创口感染 3 例。结论选择合适的手术治疗时间，应用塑型良好的解剖型钢板治疗胫骨 Pilon 骨折可以获得良好疗效。

　　【关键词】Pilon 骨折;外科手术;骨折固定术;解剖型钢板

　　Treatment of Pilon Fracture with anatomical bone plate

　　FANG JunyingLIANG Ping

　　Department of Orthopaedics,Shandong AL Company Hospital,Zibo255069

　　【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of treatment of Tibial Pilon fracture with anatomical bone plate.MethodsTwenty-six cases of Pilon fracture were treated though typical open reduction and internal fixation (ORIF)with anatomical bone plate from 2001 to 2004.According to the Ruedi-Allgower classification.There were 6 cases of type Ⅰ fracture,13 cases of type Ⅱ fracture and 7 cases of type Ⅲ fracture.The average period of follow up was 24 months(8 to 36 months).ResultsUsing the Bourne's criterion of ankle joint,we got result of excellent in 21 cases,and fair in 3 cases and poor in 2 cases.Complication included infection in 3 cases.ConclusionSelecting good time to operate through ORIF and using anatomical bone plate are effetive methods to improve the clinical results of tibial Pilon fracture.

　　【Key words】 Pilon fracture,surgery,osteosynthesis,anatomical bone plate

　　Pilon 骨折是指涉及负重关节面的胫骨远端骨折，约占所有下肢骨折的 1%，胫骨骨折的 3%~10%[1]。近年来随着建筑业和交通业的发展，高处坠落伤、交通事故伤不断增多，高能量损伤所致的胫骨 Pilon 骨折发生率也随之增高。该损伤骨折类型复杂，常伴有严重的软组织损伤，术后并发症多，治疗效果差。我院 2001 年 3 月―2004 年 4 月采用胫骨远端解剖钢板治疗不同类型的Pilon 骨折共 26 例，获得了良好的疗效。

　　1临床资料

　　1. 1一般资料我院 2001 年 3 月―2004 年 4 月，共施行胫骨远端解剖钢板治疗并随访 Pilon 骨折 26 例，其中男18 例，女8 例，年龄18 ~ 62 岁，平均年龄32. 3岁。左侧11 侧，右侧15 例。根据 Ruedi-Allgower [1]分型：Ⅰ型 6 例，Ⅱ型 13 例，Ⅲ型 7 例。合并腓骨骨折 15 例，开放性骨折 8 例。致伤原因：车祸伤 10 例，坠落伤 6 例，重物砸伤 7 例，扭伤 3 例。

　　1. 2手术方法8 例开放性骨折均急诊手术，其中 1 例行清创复位，外固定架治疗 15 d后行切开复位骨内固定。其余伤后至手术治疗时间为 3 h ~ 15 d，平均 7. 3 d。全身情况及局部软组织条件允许者在8 h内急诊手术。如局部软组织条件较差，先给予跟骨牵引，待肿胀消退后再手术。先固定腓骨，恢复腓骨长度，一般以钢板或克氏针内固定，然后将胫骨的关节面解剖复位。以克氏针临时固定，干骺端有骨缺损时采用自身髂骨植骨，重建骨干和干骺端连接后，以胫骨远端解剖钢板内固定。

　　1. 3术后处理本组患者术后均采用踝关节支具进行制动和保护，3周后行踝关节不负重功能锻炼。术后每个月均摄踝关节正侧位 Χ线片，以 Χ线片上骨折断端有骨痂形成为骨折愈合的标准，并开始进行负重功能锻炼。另外，通过踝关节 Χ 线片观察踝关节的退变情况。

　　2结果

　　按照 Bourne [2]标准，优良：踝关节无不适或轻度酸痛，行走不受影响，踝关节活动度为正常的 75% 以上，Χ 线片显示骨折解剖复位，踝穴正常;可：踝关节轻度酸痛，在不平路面上行走时酸痛加重，行走略受影响，踝关节活动度为正常的 50% ~ 75%，Χ 线示内踝骨折向前后或向下移位 2 ~ 5 mm，侧向移位 1 mm以内，外踝骨折移位 5 mm以内，距骨移位 1 mm以内，胫骨前后缘骨折片移位在3 mm以内;差：疼痛加重，行走困难，关节活动少于正常的 50%，Χ 线示骨折对位差。术后随访 8 ~ 36 个月，平均24 个月，优良 21 例，其中 Ⅰ型 6 例，Ⅱ型 11 例，Ⅲ 型 4 例;可 3 例，其中 Ⅱ型 2 例，Ⅲ 型 1 例;差 2 例，均为Ⅲ型。优良率为 80. 8%，患者功能满意率为92. 3%，差者行踝关节融合术。本组患者术后无一例发生深部感染，也未出现内固定物断裂、螺钉进入关节间隙等并发症。但 3 例(11. 5%)发生软组织并发症，其中 2 例为切口皮肤的表浅感染，1 例为切口边缘皮肤坏死，经更换抗生素及局部换药等处理后治愈。随访时摄 Χ 线片，未发现明显的骨折再移位，但有近 2/3 的踝关节出现创伤性关节炎改变。其 Χ 线表现类似于退行性变，并且随着时间的延长而加重，但其退变程度与临床评分的结果并不一致。如 1 例患者虽然在影像学上已经表现出明显的退变，但仍具有良好的踝关节功能。

　　3讨论

　　3. 1手术是移位Pilon 骨折获得解剖复位的必要手段踝关节是个高度适配的鞍状负重关节，一旦骨折即为关节内骨折，移位性骨折是较为严重的关节内骨折，不仅有骨性结构的紊乱，还有软骨、韧带损伤，因而发生创伤性骨关节炎的机会极高。治疗移位性骨折的关键是恢复胫骨远端的长度、踝穴的完整性，力争达到解剖复位。手法复位难以达到解剖复位。特别是当骨折部或关节内存在嵌顿物时，手法复位就更不可能做到解剖复位。Kellem 等[3]指出骨折初期移位和骨折碎裂的程度并非是发生创伤性关节炎的决定因素，而关节面的解剖重建的精确度与关节炎的发生是密切相关的。因此，为使关节能早期活动，避免僵硬，必须进行解剖重建和牢固内固定，以使关节炎的发生率降低到最低。

　　3. 2手术时机的选择手术时机的选择与软组织损伤程度密切相关，Teeny等[4]通过随机的临床试验研究指出：软组织损伤程度的术前评估对选择合理的治疗方法，确定适宜的手术时机，减少术后并发症的发生率有着极为重要的作用。争取在伤后 8 h内手术，伤后8 h，骨折端压迫软组织时间短，出血时间短，伤处皮肤张力小，肿胀轻，有利于术中操作及复位，有利于术后肿胀的减轻及肢体功能早期恢复，同时也减轻了患者的经济负担。如全身情况不允许，或肿胀显著，估计早期手术伤口覆盖困难，或皮肤血液循环较差者，则需延期手术。首先给予持续跟骨牵引治疗7 ~ 14 d，跟骨牵引既可以保持骨折的初步复位，维持肢体的长度，又便于观察软组织的恢复。待踝关节周围软组织条件改善(如肿胀减轻、皮肤出现皱纹)后再进行手术治疗，这样可以最大限度地减少术后软组织并发症的发生。

　　3. 3术中注意事项手术按照 AO推荐的 4 个步骤[5]进行：①腓骨长度的恢复，最好选用弧形钢板;②胫骨关节面的重建;③复位后遗留的骨缺损植骨;④胫骨支持固定。在治疗伴有腓骨骨折的胫骨 Pilon 骨折中，腓骨的固定非常重要。理论上，解剖型钢板放置的位置应该依据主要骨折线的方向，如骨折线主要位于冠状位，则将钢板放置在前侧;如骨折线主要位于矢状位，刚将钢板放置在内侧。笔者的体会是，将解剖型钢板放置在前侧要比放置在内侧的操作更简便，创口皮肤的张力更小，便于对关节面粉碎严重的骨折进行固定。特别是伴有腓骨骨折给予复位固定后，胫骨外侧骨折块的固定更容易，而且不影响使用水平方向的松质骨螺钉对骨折线位于矢状位的骨块进行固定。

　　3. 4胫骨远端解剖钢板的优点①钢板较薄，多数情况下切口可无张力缝合;②钢板符合胫骨下端的解剖形态，安置简易贴合;③适用于各类有不同方向骨折线的 Pilon 骨折固定;④钢板坚固，能达到坚强内固定，术后可早期活动。故对于胫骨 Pilon 骨折我们提倡行胫骨下端解剖钢板内固定。

　　参考文献

　　1. Ruedi TP,Allgower M. The operative treatment of intra-articular fractuers of the lower end of the tilia [J]. Clin Orthop,1979,(138):105

　　2. 卢世壁主译. 坎贝尔骨科手术学[M]. 第 9 版. 济南：山东科学技术出版社，2001.2009 ~ 2010

　　3. Kellem JF,Waddell JP. Fractures of the distal tibial metaphysis with intra-articular extension:The distal tibial explosion fracture[J]. J Trauma,1979,19:593

　　4. Teeny SM,Wiss DA.Open reduction and internal fixation of tiniaplafond fractures:Variables contributing to poor results and complications[J]. Clin Orthop,1993,(292):108

　　5. 荣国威，翟桂花，刘沂，等. 骨折内固定[M]. 北京：人民卫生出版社，1995. 409

　　山东铝业公司医院骨科淄博市255069