肩锁关节脱位4种内固定方法的疗效比较

　　作者：郭瑛，陈青娥，黄智，徐昕，李伟 作者单位：解放军第187医院骨科，海南 海口 571159

　　【摘要】目的：比较应用克氏针张力带、喙锁间拉力螺钉固定、喙突移位内固定和锁骨钩板治疗肩膀锁关节Allman 2、3脱位的效果。方法：2002年2月～2007年10月对86例肩锁关节脱位患者分别应用以上4种方法进行治疗，术后平均随访8.2个月，比较4组并发症及疗效。结果：锁骨钩板内固定术较其余3组疗效可靠、并发症少。结论：锁骨钩板是目前治疗肩锁关节脱位较理想的内固定术式之一。

　　【关键词】 肩锁关节 肩脱位 内固定器 外科手术

　　Effects of different internal fixations for acromioclavicular joint dislocation

　　GUO Ying, CHEN Qinge, HUANG Zhi， XU Xin, LI Wei

　　(Department of Orthopedics, No.187 Hospital of People's Liberation Army Haikou 571159, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To evaluate the effects of different internal fixations for acromioclavicular joint Allman 2, 3 dislocation.Methods: Eightysix patients with acromioclavicular joint Allman 2, 3 dislocation from February 2002 to October 2007 were treated using one of the following methods including Kirschner wire tension band fixation, coracoclavicular screw fixation, coracoid process replacement fixation, clavicle hook plate fixation. The patients were follow-up for an average of 8.2 months, effects and complications were compared among the four methods of treatment. Results: Patients treated using clavicle hook plate fixation had better and more reliable effect and fewer complications than those using other methods. Conclusion: Clavicle hook plate fixation is the idealist approach for the treatment of acromioclavicular joint Allman 2, 3 dislocation at present.

　　[KEY WORDS] Acromioclavicular joint; Shoulder dislocation; Internal fixers; Surgical procedures, operative

　　肩锁关节脱位是临床上较常见的损伤，多由肩部直接暴力所致，根据RWOE和Marble报告肩锁关节脱位发生率为3.2%。2002年2月～2007年10月采用4种内固定方法治疗成人肩锁关节脱位86例，现对4种手术方式的疗效进行分析比较。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　4组患者86例按照Allman分类，2度34例、3度52例，年龄18～65岁，平均35岁，左侧39例，右侧47例，皆为肩部直接暴力引起的新鲜脱位，来院时间均为1周以内，入院后立即手术40例，2～3 d内手术46例，术后随访6～12个月，平均为8.2个月，所有患者均无合并血管及神经损伤，临床表现为伤后肩部疼痛、肿胀、患肢无力，患肩外展上举受限。致伤原因：车祸伤50例、摔伤25例、坠落伤11例。克氏针张力带治疗26例，AO锁骨钩钢板治疗22例，喙锁间拉力螺钉20例，喙突移位内固定18例。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 克氏针张力带固定术

　　臂丛麻醉，患肩垫高，锁骨远端横弧形切口，暴露锁骨远端，肩锁关节和喙锁韧带，修补喙锁韧带、清除肩锁关节破碎软骨盘，将肩锁关节复位后由肩峰外侧向锁骨远端交叉穿入2枚克氏针，紧贴此水平垂直锁骨钻孔，导入钢丝，于肩锁关节上方作“8”字交叉绕于克氏针尾，收紧扭结，将克氏针尾剪短后弯曲深埋皮下，修补关节囊。术后患肢悬吊胸前1个月，2周后进行肩关节功能锻炼。

　　1.2.2 喙锁间拉力螺钉固定术

　　麻醉及体位同上(下同)，切开复位肩锁关节，修补喙锁韧带，断端间贯穿2根7号丝线，暂不收紧结扎，就近自锁骨向喙突拧入1枚长度直径适当的拉力螺钉，收紧结扎预制的缝线，修补周围韧带及关节囊，术后患肢悬吊胸前，3周后肩关节开始功能锻炼。

　　1.2.3 喙突移位内固定术

　　在喙突相应的上方锁骨部位，切开前方部分骨膜，显露骨皮质，用骨刀切除部分皮质形成楔状凹槽。切开喙突表面筋膜，显露肱二头肌短头及喙肱肌的联合肌腱，于两侧分离至喙突的附丽处。切开喙突顶部骨膜，由前往后钻孔并用一带有垫片的螺钉旋入1.0 cm以内。骨刀切断喙突前1/3，连同附着于喙突的联合肌腱向下翻转并适当游离(避免损伤进入肱二头肌内的肌皮神经)，于肱二头肌与喙肱肌松弛状态下将喙突骨块嵌入锁骨已形成的楔状凹槽内，适当加压,复位后锁骨由前往后钻孔准确穿入喙突骨块，拧入1枚适宜长度拉力螺钉，修复关节囊及周围韧带，患者胸前悬吊3周后进行功能锻炼。

　　1.2.4 AO锁骨钩钢板内固定术

　　肩锁关节复位后用克氏针临时固定，选用一合适长度的锁骨钩钢板预弯塑形，将钢板的钩端从肩锁关节的偏后方向插入肩峰下，体部平贴锁骨。依次钻孔、攻丝、测深、拧入螺钉固定，修补肩锁、喙锁韧带、肩锁关节囊，术后三角巾胸前悬吊2周，术后3 d开始肩关节功能锻炼。

　　1.3 疗效标准

　　参考Karlsson疗效评定标准[1]。将治疗结果分为: ①优:无痛,上肢肌力正常,肩关节活动自如,X线检查示肩锁关节间隙≤4 mm。②良：肩部无痛或微痛，上肢肌力≥4级，肩关节轻度活动受限，X线检查示肩锁关节间隙≤7 mm。③差：肩痛或夜间痛，肌力≤3级，肩关节活动受限，X线检查肩锁关节间隙≥8 mm。

　　2 结果

　　2.1 疗效

　　本组46例患者随诊6～12月，结果见表1。克氏针张力带治疗组优良率为77%，拉力螺钉治疗组为80%，喙突移位组为78%，而钢板内固定治疗组为91%，明显高于其他3组。表1 肩锁关节脱位4种内固定方法随访结果(略)

　　2.2 并发症

　　克氏针张力带组针尾感染2例，克氏针滑动4例，其中并发创伤性关节炎1例;拉力螺钉治疗组松动4例，其中凝结肩2例;喙突移位内固定组断钉4例，均并发创伤性关节炎;锁骨钩钢板治疗组随访无异常。

　　3 讨论

　　肩锁关节脱位好发于青壮年，常由于肩峰外侧受到直接冲撞所致，占肩部损伤的12%左右[2]，手法复位容易，但维持对位困难。由于锁骨受胸锁乳突肌、颈阔肌及斜方肌的牵拉向上移位，肩峰受前臂重力作用向下移位，保守治疗常因以上2种剪力的持续作用逐渐产生半脱位或全脱位。且其固定极不确实,效果难以令人满意,不愈合、延迟愈合、畸形愈合发生率高。因此，多数学者主张釆用手术治疗。

　　克氏针张力带治疗，此方法优点是操作简便，固定牢靠，手术耗时短，符合生物学原理，但因肩关节活动范围大，单纯克氏针固定因贯穿肩锁关节易引起肩部僵硬和疼痛，继发肩锁关节骨性关节炎。且固定期间，内固定易松动、游走及张力带断裂，若过早拔除，又容易使脱位复发。必须注意的是克氏针张力带钢丝固定术易发生针尾刺伤皮下组织引起疼痛，所以,术中外露于骨皮质外的克氏针尾端应折成较小的半圆状，并尽可能减少克氏针外露的长度，钢丝的拧结应光滑折弯于靠近皮质处。

　　锁骨至喙突拉力螺钉的固定是一种垂直加压固定，要求固定牢固、确实，其优点是固定简单,手术时间短,术中创伤小,但术后需长时间固定,影响肩关节功能锻炼,导致凝结肩,螺钉松动和关节再脱位为主要并发症，对存在喙突骨折疏松的患者慎用，残留的软骨盘及关节囊是术后疼痛主要原因，所以术中要清除彻底。

　　喙突移位内固定的优点有:在静力学固定的同时，由于前臂本身的重力作用及负重时肱二头肌短头及喙肱肌的收缩，使肩锁关节得到动力性复位，术后不易出现肌肉萎缩现象;缺点是术中出血及创伤较大，手术时间长，术后易出现螺钉折断，功能锻炼受限。其手术要点主要是术中将喙突钻孔后，先旋入螺钉以提高术中可操作性，应用拉力钉可提高锁骨与喙突的压应力，促进骨愈合，而垫片可有效预防所截下喙突在加压固定时爆裂。

　　锁骨钩钢板在20世纪80年代末期开始使用，优良率在90%[3]。它的设计符合肩锁关节局部的解剖特点和生理特性，其外形完全符合锁的“S”状形状，远端的钩部表面光滑，穿过肩峰时未通过关节腔，因而当肩外展及上举时，允许被固定的肩关节有一定的微动，可以最大限度地降低对肩锁关节功能的不利影响，符合生物学固定，锁骨钩钢板通过在锁骨远端的钉板固定和肩峰下的钩形成的“杠杆”减少了内固定物所承受的剪切应力，大大降低了内固定物断裂发生率，且此类钢板薄，有一定弹性，塑形后更服贴，使固定切实可靠，对皮肤压迫相对较小，术后无须制动，符合锁骨与肩胛骨在放置时的同步活动，为肩关节的早期活动奠定了基础，术后早期就可进行功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节僵硬。虽然目前对于是否进行喙锁韧带修补仍观点不一 [4]，笔者认为，对伴随于脱位的喙锁韧带及肩锁韧带损伤不必做特殊的暴露与修复而加重副损伤，在实际操作中也难以进行满意的缝合修复，一但脱位得到复位并有持久可靠的固定后，这些损伤的组织自然对合靠近，可经由疤痕形成而得到修复，如果是陈旧性损伤则重建韧带是重要的。本组12例，无一例发生并发症。其缺点为费用高，关节囊及韧带愈合修复时间长，且需2次手术取出内固定物。

　　综上所述，依据4种治疗方法优缺点及统计学综合分析比较，认为锁骨钩钢板是现有治疗肩锁关节脱位方案中较佳方法之一。

　　【参考文献】

　　1 李健飞，张健新.肩锁关节脱位诊治进展[J].福建中医院学报,2005,15(增刊):62.

　　2 郭志斌，崔学森，王玲芳.锁骨钩钢板在肩锁关节脱位中的应用[J].宁夏医学杂志,2007，8(29):728730.

　　3 刘宪民，张贺恒，刘松波,等.肩锁关节脱位两种方法疗效比较[J].中华矫形外科杂志,2003，11(5):3.

　　4 Dittmer HK, Jauch W, Wening V.Treatment of acromioclavicular Separation with Balscrs[J]. Hookplace,1984,87:261-222.