股骨干骨折术后再手术原因分析及预防对策

　　作者：梁鸣 作者单位：广西梧州市蒙山县人民医院，广西 蒙山 546700

　　【摘要】 目的：总结股骨干骨折内固定术后再骨折再手术治疗的方法。方法：回顾性分析手术内固定治疗股骨干骨折再手术原因、手术方法，以及相应的预防对策。结果：完全骨性愈合后手术取出内固定钢板、髓内针，13例均恢复正常的肢体功能，2例遗留膝关节部分屈曲功能障碍。结论：首选治疗方法、内固定器材选择、手术治疗技术操作、骨碎块及骨折缺损未充分修复、手术适应证选择、术后康复功能锻炼等，均可以是引起骨折内固定术后再手术的原因。避免骨折术后内固定失效再手术的因素发生是提高内固定术成功的关键。

　　【关键词】 股骨骨折 骨折固定术 内 再手术

　　Causes of reoperation for postoperative femoral shaft fractures and countermeasures

　　LIANG Ming

　　(Mengshan People's Hospital of Guangxizhuang Autonomous Region Mengshan 546700,China)

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the surgical management for the fractures of postoperative femoral shaft fractures treated using internal fixation. Methods: Datas of 15 patients with reoperation for postoperative femoral shaft fractures were studied retrospectively, including causes, surgical procedures and preventive measures. Results: The fixing steel plates and nails were removed by surgery after the fractures healed soundly, functions of the legs recovered well in 13 cases, partial dysfunction of flexion of the knees occurred in 2 cases. Conclusion: The causes of reoperation for fractures of postoperative femoral shaft fractures are the initial treatment, materials for internal fixation, the operative technique, inadequate management of the bone fragments and defects of fractures, the indications of surgery, postoperative rehabilitation training and so on. The key to prevent reoperation is to manage the causes mentioned above properly.

　　[KEY WORDS] Femoral fractures; Fixation, internal; Reoperation

　　股骨干骨折为基层医院骨科的常见病和多发病，绝大多数患者经手术治疗后均可恢复正常的生理功能。由于各种原因所致股骨干骨折内固定术后再手术的病例多有报道[13]。术后出现了内固定松脱、折断致骨折再移位;骨折畸形愈合;骨不连等并发症，需要再次手术治疗。现回顾性总结1993～2006年总计15例股骨干骨折内固定术后出现内固定的松脱、折断、内固定失效;骨折畸形愈合、骨不连等，需要再手术治疗者，现分析其产生原因及预防对策。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　15例中，男性12例，女性3例;年龄8～72岁(其中儿童2名，分别为8岁和10岁)，平均年龄32岁。

　　1.2 首次手术前的骨折部位

　　股骨干上段骨折4例，股骨干中段骨折5例，股骨干下段骨折4例、髁上骨折2例。

　　1.3 首次手术前骨折类型

　　粉碎性骨折9例，横断骨折1例，斜形骨折3例，螺旋形骨折2例;闭合性骨折9例，开放性骨折6例，其中伴随血管损伤1例。

　　1.4 首次手术的治疗情况

　　1.4.1 治疗方法

　　均采取切开复位内固定治疗。内固定的选材均为普通钢板、螺钉、钢丝;开放性骨折采取急诊清创手术、内固定治疗，伴随有血管损伤者予以手术吻合血管。

　　1.4.2 内固定的选择

　　选用普通接骨板内固定7例，短6孔动力加压钢板内固定3例，斜形和螺旋形骨折用单纯钢丝、螺丝钉内固定3例，股骨髁上骨折斯氏针交叉内固定2例，其中因骨折对位欠妥、钢板放置不佳需重复钻出内固定螺丝钉骨道2例。

　　1.4.3 随访时间

　　1个月内确诊内固定失效、骨折再移位2例(儿童);股骨干骨折随访2个月尚无明显骨痂生长7例;3～6个月5例;大于6个月1例。

　　1.4.4 下地负重时间

　　所有病例2个月内均有早期下地完全负重病史：其中1个月内下地负重8例;2个月内完全下地负重4例;大于3个月下地负重3例。

　　1.5 再手术的时间

　　出现内固定失效、再骨折后，再手术的时间最短28 d，最迟7个月。

　　1.6 再手术的方法

　　①儿童股骨干骨折应用螺钉、钢丝内固定治疗失效后，取出内固定钢钉、螺丝改用钢板内固定(2例)。②成人股骨干骨折应用内固定治疗失效后，取出内固定钢板、钢丝、螺丝钉，改用加长动力加压钢板、螺钉并自体髂骨植骨术(6例);髓内梅花针内固定术(2例)、带锁髓内针内固定加自体髂骨植骨术(4例)、自锁髓内钉内固定术(1例)。按照骨缺损的情况取骨[4]：骨的来源为自体髂骨;在髂前上棘处取弧形切口至骨膜,剥离髂骨外侧骨膜,根据骨缺损大小凿取髂骨。

　　2 结果

　　首次治疗结果及内固定失效时间：经影像学检查，股骨干骨折术后失效时间为25 d～7个月：其中骨折内固定松脱、骨折成角畸形移位4例;钢板、螺钉折断骨折移位3例;再骨折5例;骨不连3例。

　　再手术的效果：随访8个月～2年，骨性愈合时间为4～10个月，完全骨性愈合后手术取出内固定钢板、髓内针，13例均恢复正常的肢体功能。膝关节功能按Kolment评分标准:优13例,良1例,差1例;2例遗留膝关节部分屈曲功能障碍。

　　3 讨论

　　通过对本组病例的病史回顾、X线片的随访观察及2次手术治疗时术中所见等分析,发现骨折手术内固定失效需要再手术的原因，部分是由单一因素引起,但多数为几种因素共同作用所致。

　　3.1 首选治疗方法不当

　　本组2例儿童股骨干骨折，首次手术治疗失效近期需再手术，分析其原因：主要是对儿童的骨折治疗的临床认识不足有关。本组2病例为斜形骨折、螺旋形骨折，在治疗上片面的强调X线影像学上的解剖复位而开放手术，而且手术治疗中仅用一般的普通螺钉、钢丝内固定(3道钢丝)进行手术内固定治疗,术后亦未加用石膏托外固定、未指导规范的功能锻炼，过早下地负重等，造成了再骨折再手术的不良后果和损失。

　　预防对策：由于儿童骨骼在结构上和功能上与成人有很大差别,生长和发育尚未定形,又有骨骼生长的特殊结构——骨骺,同时骨干血液供应丰富,骨愈合较成人快,有年龄越小塑形能力越强的特点,因此，在处理原则上宜先采用非手术治疗。一般情况下，如采用有限内固定治疗时，术后应加用石膏托外固定限制肢体的过度活动和早期下地活动，但在应用钢丝环扎内因定时，往往易阻碍骨外膜的生长，直接影响骨的愈合，值得医师注意;如儿童股骨干骨折必须手术治疗时，最好采用薄形半管状钢板内固定[5]，利用可靠的内固定,早期行肌肉、关节功能锻炼是防止肌萎缩和肢体功能恢复的主要措施,但术后患儿不宜早负重,功能锻炼应循序渐进。因此，应熟练掌握儿童骨折的生理特征和骨折的最佳治疗方法(内固定器材的应用、术后正确指导功能锻炼、禁止过早下地负重等)，可以减少骨折术后发生手术失效再手术现象，也可以避免术后再骨折再手术的痛苦。

　　3.2 手术内固定器材选择不当

　　本组病例中应用普通接骨板、钢丝、螺丝钉、斯氏针施行内固定，均因选择内固定不当而致再手术：其中7例选择钢板不当(应用的普通钢板内固定、强度不够、钢板螺丝钉折断);3例选择钢板过短，致使应力过于集中,导致钢板移位、螺丝钉折断、骨折再移位;单纯螺丝钉和钢丝内固定股骨干骨折3例;斯氏针交叉内固定2例。分析其主要原因是：①内固定强度不够。普通钢板无论是材料强度,或钢板长度上已被公认难以达到股骨骨折固定牢固的目的,术后容易出现钢板、螺丝钉的松脱和折断、骨折移位。②内固定方法简单。单纯的螺丝钉、钢丝、斯氏针内固定仅能维持骨折的解剖对位,术后亦未附加任何有效外固定、未遵医嘱进行有效的功能锻炼以及过早的下地负重。③内固定长度过短。尤其是粉碎性骨折，手术内固定后易出现内侧应力遮挡，支撑力不足,致使术后早期功能锻炼时、过早下地负重而出现内固定失效。④患者不配合治疗。术后过早下地负重,致使钢板疲劳,导致内固定折断等。另外大腿的肌肉丰厚,肌肉力量较大,骨折易移位且稳定性差,内固定术后不能对抗外来应力的作用,故当稍受外力的作用时,极易发生再骨折现象。在手术内固定方法、器材选用不当时，往往是患者出现再骨折近期再手术的又一个主要原因。

　　预防对策：髓内钉和加压钢板内固定是目前治疗股骨骨折常用的方法。手术应选用坚强的内固定物进行内固定,固定方牢固, 可以进行早期关节不负重的功能锻炼。钢板的长度要求最好大于所固定骨干直径的4～5倍[6],骨折线两端分别以主骨分别有2～4枚螺钉固定,且应离开粉碎的骨折线，螺钉长度必须要适宜恰好穿过两侧皮质1～2 mm为准，才起防止旋转作用。钢板应放于骨干张力侧，而不能置放在骨干前侧。同时对于粉碎性骨折，不主张早期下地负重训练，以防止内固定的松脱离断骨折再移位。本组再次手术中有7例应用了髓内钉内固定和自体髂骨植骨治疗，总的来说，交锁髓内钉的应用可以减少钢板固定时大范围骨膜剥离,稳定性好,抗旋转、抗短缩，以及应力遮挡均较其他方法好。尤其是采用带锁髓内钉行股骨干骨折翻修术对于治疗诸如钢板螺钉固定失败病例及骨不连、骨缺损以及采用其他内固定失败病例,都是极理想的选择,可以变首次手术后在治疗、固定手段上的被动,而为再次翻修术后的积极主动、有效且坚固的内固定,患者术后可以早期功能练习,有利于功能的恢复[7]。

　　3.3 手术操作技术不当

　　3.3.1 临床经验不足

　　回顾性分析本组15例病例中，不稳定骨折14例，占93.33%。钢板内固定失效病例中有10例发生在粉碎骨折、斜形骨折、螺旋形骨折中;有6例术中未予以拍片检查，不能及时了解骨折复位内固定后的情况，术后复查方发现骨折处未能获得良好的对位，加上术后亦未给予外固定以限制术肢的运动，患者过早的负重运动，使术处不能承受负荷，往往加速了并发症的发生。分析其原因: ①对骨折块骨结构重建的重要性认识不足、重视不够。粉碎性骨折的骨皮质尤其是内后方的骨结构的完整性对维持骨断端的稳定性非常重要,手术过程中要特别强调大骨折片的复位。复位不佳，就不能更好地进行骨结构重建、恢复其支撑作用。②术者对骨折类型估计不充分，骨碎块往往不引起临床医师的足够重视。在股骨干粉碎性骨折病例中，骨支柱修复不好，对大的骨折块不进行有限的内固定，骨折未能获得良好的对位;而钢板内固定后骨折端有间隙,不仅使早期骨折端的稳定性不易维持,一旦骨愈合发生延迟,则发生内固定失效的可能性增加。骨折部分的内侧骨缺损使内侧支持作用减弱,必然会增加钢板承受的负荷,导致钢板内固定失效[2]。③术中过多剥离骨碎块和骨断端的骨膜，影响骨碎块和断端血运。④骨折端接触不完整也不利于加压固定,影响骨愈合，致使骨折不愈合和延迟愈合的发生率增加。⑤骨折在未获得良好生长的情况下,早期过早地负重运动。另外，本组骨不连病例中，通过回顾性分析：术者过多地甚至为了过度地追求骨折和骨碎块的准确对位和内固定，过多地剥离骨断端的骨膜，破坏了骨折块的血运，很大程度上影响了骨折的愈合;骨片复位后无固定,骨折端存在间隙过大,局部稳定性差,加上内固定物的应力遮挡,在骨折碎片未愈合之前,早期活动及负重时,股骨承受的应力完全作用于内固定物上,造成内固定器材弯曲断裂。加上过早的下地负重步行是造成术后再骨折的直接原因,当内固定物不足以承受外来应力的情况下,早期下地步行活动直接影响骨折固定的稳定性,轻微的外力作用即可造成骨折的成角畸形、再骨折。

　　预防对策：由于粉碎性骨折往往是造成首次内固定失效的潜在因素，因此，必须恢复其支撑作用。①对于粉碎性骨折手术治疗关键是进行骨结构重建[8],骨折部位特别是在应力侧有大骨片时必须准确复位,再用拉力螺钉固定,或用钢丝捆扎,复位后断端仍缺损者,采用髓内外植骨修复,只有当骨缺损被修复,骨结构的完整性得以基本恢复,钢板或髓内钉固定才能获得最大的稳定性,方可避免内固定器材弯曲断裂。②术前充分估计骨折情况，对于骨碎块的复位固定，术中尽量不剥高骨碎块和骨断端的骨膜，以免影响骨断端血运，减少骨折不愈合或延期愈合的发生率。在以髓内植骨和髓外植骨进行充分修复骨缺损的基础上作好内固定,是目前采用内固定治疗严重粉碎性骨折伴有骨缺损应该遵循的原则和行之有效的方法[9]。③内固定物尽可能多准备髓内钉、钢板和螺丝钉等供选择,尤其是在股骨干粉碎性骨折方面，应用髓内钉内固定有一定的指征，交锁髓内钉的应用克服了普通髓内固定，对抗扭转应力较弱的不足,同时减少钢板固定时大范围骨膜剥离,稳定性好,抗旋转、抗短缩,以及应力遮挡均较其他方法好,又可根据需要选用静力或动力型固定,是股骨干骨折目前治疗中的发展趋向[3]，尤其是在县级基层医院，术前准备应当更充分，在手术内固定的器材上应进行多样性的准备，不能因陋就简,违反原则,造成固定失效。

　　3.3.2 进钉点骨道过大、螺钉过短、方向错误

　　本组2例进钉点位置不当、螺钉过短、方向错误,在患者早期活动后钢板松动、骨折分离明显,形成骨不连，造成较严重的并发症。对于钉板系统内固定,进钉点的位置和方向是手术成功的关键。钢板的角度是固定不变的,如进钉角度过大则侧板近端与股骨干不能良好对合,强行靠近会使骨折远端内移;角度过小则侧板尾部翘起,强行用螺钉固定会使骨折内侧张开移位。如固定的螺钉过短,螺纹未穿过骨折线对侧,失去加压固定效果。另外，手术中选择螺丝钉与导钻、钻头不匹配，骨孔过度扩大,拧入螺钉后易松动、移位。再加上局部软组织丰富,造成手术操作不便,导致内固定失败,致使过早功能锻炼过程中出现钢板螺钉松动、弯曲。

　　预防对策：在手术操作过程中，选取适合的钻头，争取一次性钻通骨道和拧紧螺钉，避免在反复操作中扩大骨道，防止螺钉松脱、钢板松动、骨折移位。同时，骨折内固定后，术中常规拍正、侧位X片，以了解骨折复位内固定的情况，有利于及早发现骨折有无复位不当的情况，以便在术中及时纠正。选择进钉点的位置最好利用导钻在动力加压钢板孔上垂直骨皮质钻孔，再选用长短、粗细适合的螺钉进行拧入内固定。钢板与骨皮质保持平行并紧贴。

　　3.3.3 术后功能锻炼不当

　　本组7例第1次手术后1周内即扶拐下地，3周内下地负重活动,造成钢板螺钉松动及骨折不愈合。本组病例在离院后的康复指导方面的知识欠缺，过早下地负重。分析其原因：主要是患者在住院期间没有得到医务人员有关康复的正规培训,仅凭主观意识来自行锻炼，术后功能锻炼方法欠佳，急于求成，过早下地负重活动。在骨折未愈合之前,内固定物只是起到维持骨折复位和稳定骨折端作用,不能承受负重的力量。在骨折愈合之前,如存在广泛的超负荷,将造成内固定后的骨折产生机械性的断裂。超早期康复训练在本组有内后方复位差者,术中不能达到理想的位置、骨断端不能达到满意的复位，容易出现骨断端间的不稳定因素，术后过早的下地负重，易出现应力遮挡，导致应力集中在该点上，容易出现钢板松脱、离断，骨折不愈合、延期愈合、畸形愈合。

　　预防对策：钢板内固定并不能缩短骨折愈合时间。 股骨干新鲜骨折的平均愈合时间是14.7周即近4个月,所以，应避免在3个月内负重,只有在临床和X线都证实骨折已愈合时,才能完全负重。避免患者仅凭主观意识来自行功能锻炼，避免急于求成的心理。因此，我们强调患者在住院期间必须根据患者的骨折类型、体质及合并内科疾患情况、骨质疏松程度和骨折内固定情况制定个体化康复计划。

　　3.4 对出院后的随访指导治疗的重要性认识不足

　　基层医院绝大多数的患者来自农村，接受文化教育的层次差别很大，必须警惕的是康复期所发生的意外多数发生在患者离院以后。一般情况下，由于各种原因，都是在拆线后即出院回家康复治疗，出院后对医生的出院医嘱以及对骨折的康复治疗的重要性认识不足，以致于术后功能锻炼方法欠佳，急于求成，过早下地负重活动，造成骨折发生意外。本组病例中，部分患者出院后过早下地负重过程中曾出现过局部疼痛，未引起注意，以致于继续负重，导致了内固定的松脱、骨折移位、再手术。

　　预防对策：术后3～4个月内定期复查相当重要,随访时间和锻炼方法要交代清楚,早期主要进行肌肉舒缩和关节活动,根据X线片骨折愈合情况渐进扶拐负重,出现连续性骨痂方能负重,一旦出现骨折部位疼痛不适,应立即复诊,根据拍片情况调整活动或立即限制负重性的活动，否则再坚固的内固定也可能失败。

　　3.5 小结

　　通过回顾性分析,笔者认为,下肢长骨骨折的手术固定治疗,必须严格掌握手术适应证;骨科基本操作规范、熟练;内固定或外固定器材选择得当或合理选择;术后正确功能锻炼以及禁止盲目的早期下地负重活动等，是可避免或减少手术并发症的发生的。另外，出院后要详细交待进一步功能锻炼的步骤与方法,对患者按时电话随访、摄片观察、随访等，同样是重要的。

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