跟骨骨折内固定术后皮缘坏死原因分析与处理策略的探讨

　　作者：王丽国,孙立山,冯艳红,李书奎,李民,尹桂梅 作者单位：沧州市中心医院骨一科，河北 沧州 061001

　　【摘要】目的：通过分析影响跟骨骨折切开复位内固定术后皮瓣愈合的围手术期因素，查找引起皮缘坏死的原因，降低皮缘坏死发生率。方法：对32例跟骨骨折切开复位内固定的病例进行随访，分析其临床资料。结果：7例切口皮缘坏死，坏死率为21.9%，坏死部位均为L形拐角的近端顶点处。结论：注重围手术期的处理及规范手术操作，可以降低皮缘坏死率，但是局部解剖及伤情因素仍是造成皮瓣坏死的主要因素。

　　【关键词】 跟骨 骨折 骨折固定术 内 外科皮瓣 坏死

　　Causes of flap margin necrosis in internal fixation for calcaneal fractures and management

　　WANG Liguo, SUN Lishan, FENG Yanhong, LI Shukui, LI Min, YIN Guimei

　　(Division 1, Department of Orthopaedics, Cangzhou Central Hospital Cangzhou 061001,China)

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the causes of flap margin necrosis in internal fixation for calcaneal fractures and reduce the incidence. Methods: Documents of 32 patients with calcaneal fractures undergoing open reduction and internal fixation were reviewed. Results: Of the 32 patients, 7cases occurred marginal necrosis of skin incision, accounting for 21.9 %. The proximal top site of L-shaped turning was the location of necrosis. Conclusion: Regional anatomy and degree of injury are the main causes of flap necrosis. Standardizing perioperative management and undergoing delicate surgical procedures may reduce the occurrence of skin flap necrosis.

　　[KEY WORDS] Calcaneus; Fractures; Fracture fixation; Surgical flap; Necrosis

　　跟骨是足弓的重要组成，对人体负重及行走至关重要。跟骨骨折约占全身骨折的2%，足部骨折的80%，其中85%～90%为关节内骨折，致残率较高[1]，随着建筑工程的逐渐增多，足部骨折的发生率有逐年增高趋势。近年来手术内固定方法被大量采用，降低致残率的同时手术所引起的并发症问题也逐渐被人们关注，其中切口的皮缘坏死则是跟骨骨折中最常见的术后并发症[2]，Folk等认为约25%的病例出现伤口裂开及感染。皮缘坏死必定会延长患者住院时间，增加治疗费用，因此，研究如何降低皮缘坏死率很有必要。

　　2000年4月～2007年4月对32例跟骨骨折sanders2、3、4型患者进行手术内固定治疗，其中有7例皮缘坏死，坏死率为21.9%，对该组病例进行分析和总结，现将分析结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　32例跟骨骨折中，男性30例，女性2例，年龄18～56岁，按照sanders CT分类[3]，2型11例，3型20例，4型1例，致伤原因均为高处坠落伤，骨折均为闭合性，皮肤出现张力性水泡12例，所有患者均采用外侧切口，术后均给予随访，时间1～6月。

　　1.2 术前准备及治疗

　　所有患者均给予消肿治疗，视肿胀情况给予患肢抬高，加压包扎，伤后72 h内给予冷敷，72 h后给予热敷，静脉滴注20%甘露醇250 mL，速尿20 mg，qd×3 d。12例出现张力性水泡者局部碘伏消毒后用无菌12号针头刺破排除积液，局部换药并全身应用抗生素预防感染。手术时机一般为伤后7～14 d,患足肿胀消退，局部皮肤出现“皱皮征”时。

　　1.3 手术方法及技巧

　　采用腰麻或硬膜外麻醉，取侧卧位，压力75 kPa气囊止血带置于股根部,切口取跟骨外侧“L”形切口，该手术入路的切口纵臂位于跟腱和腓骨长短肌之间，水平臂位于足背和足底皮肤之间，即沿所谓的赤白交界走行，这样切口位于2个血管区的交接处，确保了切口的两边都能得到最大的血液供应;骨膜下锐性剥离掀起皮瓣，显露距下关节和跟骰关节，以3枚克氏针固定于跟骨掀起皮瓣帮助扩大显露，避免反复牵拉。内固定材料为钛跟骨板，放置时必须使跟骨板被皮瓣覆盖，不在切口正下方。植骨材料为同种异体骨块。见有出血点使用双极电凝止血，分皮下及皮肤两层间断缝合切口，宽1 cm橡皮片头端置于皮瓣下，尾端露出切口，利于引流，加压包扎切口止血。均不采用石膏外固定。

　　1.4 术后治疗

　　术后卧床，注意患肢保温，应用药物消肿及改善循环，术前1 h至术后体温正常全身应用抗生素预防感染;保持切口引流通畅，避免血肿形成，及时更换辅料，术后48～72 h，见无明显渗出后拔除引流条，伤口20 d拆线。加强生活护理，平衡饮食，忌烟酒。

　　2 结果

　　通过随访发现，32例中7例切口皮缘坏死，坏死率为21.9%，坏死部位均为L形拐角的近端顶点处;7例患者均为男性且有均有吸烟史20余年;7例中有5例年龄大于45岁，1例大于40岁，另1例为31岁; 3例术后2 h即见皮瓣血运较差，4例术后切口48 h后仍有渗血，但当时皮瓣未见明显坏死迹象;25例未发生皮缘坏死的病例中也有8例术后切口48 h后仍有渗血。皮肤出现张力性水泡的12例中5例出现皮缘坏死; 32例患者中9人体重指数(BMI指数、体重体表面积比)超标，只有1人体重指数超标者发生皮缘坏死。皮缘坏死的7例中，2例经过换药愈合，5例在术后3个月取出内固定物经清创后切口愈合，取出内固定物前未采用植皮或者皮瓣移植;未出现骨髓炎病例。

　　局部解剖、伤情、吸烟及老年是影响伤口愈合的主要危险因素;术后切口渗血时间延长对切口愈合亦有不利影响，提示术后切口充分止血的重要性不容忽视;本组病例研究未发现体重指数超标者皮缘坏死率升高。

　　3 讨论

　　跟骨为由薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构，跟骨外侧软组织较薄，皮肤移动性较小，骨折后跟骨宽度增加，外侧壁突起，松质骨渗血多，极易导致局部软组织迅速肿胀，足骨筋膜室张力增高，严重者出现张力性水泡，张力性水泡的形成不仅延缓手术时机而且给手术带来风险。由于跟骨外侧皮肤移动性较小，一旦皮缘坏死，缺损区不易通过游离周围皮瓣来代替。足外侧血供系由腓动脉及其分支供应，此动脉大约位于腓骨肌腱后下方1 cm的位置，并与之有大致相同的走行。在外侧手术入路时，上述结构容易损伤导致足外侧血供障碍。

　　闭合性跟骨骨折手术时机一般选择为伤后7～14 d,患足肿胀消退，局部皮肤出现“皱皮征”时，对有足癣者应积极治疗。对有糖尿病者，手术前三餐前空腹血糖应控制在8.0 mmol/L以下。本组病例均使用气囊止血带，我们主张手术时间应尽量缩短，这样同时也缩短了止血带的应用时间，减少了阻断皮瓣血供应的时间。对于出血点应该使用双极电凝止血，双极电凝是通过双极镊子的2个尖端向机体组织提供高频电能，使双极镊子两端之间的血管脱水而凝固，达到止血的目的。它的作用范围只限于镊子两端之间，对机体组织的损伤程度和影响范围远比单极电凝方式要小得多。缝合时适当缝合皮下，可以起到减缓皮肤张力的作用。切口处应加压包扎并放置引流条，加压包扎既能起到止血目的，又能使皮瓣与骨膜紧密贴附在一起，避免积血形成血肿，引致感染。不采用石膏托固定，可尽早指导患者主动伸屈活动脚趾，可以促进血液循环，利于消肿。

　　一旦皮缘坏死，首先要充分引流，清除坏死组织，但不要盲目扩大清创，避免加大皮肤缺损区。只要引流充分，也没有必要提前拆除缝线，通过缝线拉拢住皮缘，同样可以避免扩大皮肤缺损;第2步要控制感染，局部加强换药，做药物敏感试验选用有效抗生素。做到了这两步，只要接骨板没有直接裸露，通过肉芽增生及上皮细胞的爬行，创面是可以愈合的;如果有接骨板裸露，通过上述处理，创面也有缩小甚至愈合的可能。如果创面经久不愈，只要是能控制感染，也可以不取出接骨板，待术后2～3月，骨性骨痂生成，跟骨可以承受部分外力时，再手术取出接骨板，清创，通过直接缝合或者皮瓣移植来覆盖伤口。但是，对于骨髓炎病例，则应该采用更加积极的方法。

　　总之，足跟部位解剖特点决定了足跟部皮肤极易出现坏死、感染、不愈，加上个体外伤后皮肤条件差、末梢循环不佳、营养不良等因素，均为导致跟骨切口不愈的重要因素。不但术者本人要对此类患者病情有充分了解，以便指导手术治疗最佳时机的选择，还要和患者及家属做好沟通，讲明手术内固定的必要性及皮瓣坏死的较大可能性，及一旦出现术后皮缘坏死后的治疗对策，取得患者配合。对有多种危险因素的患者，应考虑给予非手术治疗[4]。

　　【参考文献】

　　1 Parmar HV, Triffitt PD, Gregg PJ. Intraarticular fractures of the calcaneum treated operatively or conservatively: a prospective study[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75:932937.

　　2 Benirschke SK, Kramer PA.Wound healing Complications in closed and open calcaneal[J]. J Orthop Trauma,2004，18(1):16.

　　3 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民军医出版社，2001.11381139.

　　4 Folk JW, Starr AJ. Early wound complications of operative treatment of calcaneus fractures： analysis of 190 fractures[J]. J Orthop Trauma,1999,13:369372.