踝关节融合时传统内固定与张力带固定的疗效比较

　　作者：陈文, 邢敦凯, 卢云, 龚泰芳, 王平年

　　[关键词] 关节融合;固定方法;比较

　　踝关节融合术一直是治疗踝关节严重病变的最佳方法，因为目前还没有理想的假体来进行踝关节置换术[1],一个对合良好的融合常会使病人获得无痛性步态，其功能常超出病人的期望[2]。提高融合率的关键技术之一是胫距关节面切除后的固定方式。有钉板法(滑槽内置植骨法、用腓骨作外置自体植骨、钢板法)、U形钉法、交叉螺丝钉及克氏针等传统的固定方法[3]和我科自行设计的张力带法。本文对踝关节融合时的传统方法和张力带法的疗效进行比较，从而为踝关节融合时选择不同的固定方式提供参考。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　1995年5月~2005年4月进行踝关节融合44例，其中1995年5月~2000年5月行传统固定方式的踝关节融合,本组28例，其中男20例，女8例，年龄28~64岁，平均50岁。创伤性踝关节炎18例(Pilon 骨折2例)，腓总神经损伤晚期足下垂2例(已行胫后肌腱转位代胫前肌,术后足下垂畸形仍不能完全解决者)，距骨缺血性坏死4例，结核性和低毒性踝关节炎各1例(静止期)，翻修融合手术2例。2000年5月~2005年4月行张力带法踝关节融合，本组16例，其中男13例，女3例，年龄22~74岁，平均56岁。创伤性踝关节炎8例(Pilon 骨折2例)，距骨缺血性坏死2例，低毒性踝关节炎2例(静止期)，翻修融合手术4例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 胫距关节的处理:踝前正中切口，充分暴露踝关节，凿除胫骨、距骨和腓骨的全部关节面软骨以减少不融合及术后踝关节肿痛的发生率，彻底去除死骨、纤维肉芽组织及坏死组织，修整骨端以显露新鲜骨面至渗血为止。胫骨远端的穹隆和距骨背侧的圆顶之间良好的骨性接触是胫距关节融合成功的关键，内踝及外踝内侧用刮匙刮出足够的深度，以保证容纳于胫骨下方轻度内移、后移及上移的距骨，使胫骨远端的穹隆和距骨背侧的圆顶原有的凸凹对合的关节面紧密吻合而保留其耦合关系，避免清创致距骨上移后内、外踝对胫骨、距骨骨性接触的阻挡，并使胫骨、距骨及跟骨保持同一轴心。用双氧水和碘伏分别浸泡5 min并用生理盐水冲洗干净，若有骨缺损，可用异体骨组织或取自体髂骨植骨。

　　1.2.2 传统内固定:钉板法(滑槽内置植骨法、用腓骨作外置自体植骨、钢板法)、U形钉法、交叉螺丝钉及克氏针等。置引流管一根，加压包扎，术后行抗炎、对症处理，伤口愈合后行石膏固定，嘱加强患肢肌肉的功能锻炼并扶拐下床活动。

　　1.2.3 张力带法内固定:保持踝关节背屈0°、外翻5°~10°、外旋5°~10°及距骨轻度向后移位，在胫骨远端距关节面约4 cm处，在胫骨的前方平行胫骨的轴线，交叉或平行钻入2根直径2.5 mm的克氏针直至距骨，以不穿透距下关节面为准，在距骨颈、体交界处后侧1.0 cm左右，在跟、距关节面的边缘，自内侧向外侧平行躯体冠状面钻孔后引入直径1.5 mm双股钢丝，尽量使克氏针位于距骨孔内钢丝的前方。钢丝交叉后绕过克氏针末端拧紧钢丝，对于骨缺损者在拧紧钢丝前放入异体或自体骨。置引流管一根，加压包扎，术后行抗炎、对症处理，无需行石膏固定，嘱加强患肢肌肉的功能锻炼，一周后扶拐下床活动，2周后拆线并扶拐部分负重。

　　2 结果

　　所有病例均随访3月~8年,平均5年。传统法固定组中有3例发生感染，4例融合失败后行翻修融合手术，术后需行石膏固定14周，融合时间平均18周,12例融合5年后出现足部其它小关节创伤性关节炎。张力带法固定组无感染病例、无融合失败病例，术后无需石膏固定，融合时间明显缩短(平均12周)，1例融合5年后足部其它小关节出现创伤性关节炎。

　　3 讨论

　　3.1 传统固定法和张力带固定法固定强度的比较从距骨的高度及钢板的孔距可知距骨最多能允许2枚螺钉进行固定，故钉板法对踝关节融合的固定不符合内固定的原则，固定作用较弱;而交叉克氏针、交叉螺钉固定时因小腿三头肌跖屈的肌力远远大于踝关节背伸的肌力，致内固定物的负荷增加，若伤口愈合后不行石膏固定极易致内固定物断裂;U形钉法踝关节融合是一种最原始、固定效果最差的方法，必须用石膏固定以维持所需的功能角度;张力带踝关节融合是在胫骨远端距关节面约4 cm处，在胫骨的前方平行胫骨的轴线钻入2根克氏针及在距骨颈、体交界处后侧1.0 cm处，在跟、距关节面的边缘，自内侧向外侧平行躯体冠状面钻孔后引入直径1.5 mm双股钢丝，钢丝交叉后绕过克氏针末端拧紧使踝前部加压，由于小腿三头肌肌肉的拉力而产生平衡加压，从而形成张力带固定技术。两根平行或交叉的克氏针使踝关节的两端沿着克氏针的轨迹作向心性移动，使二骨端紧密接触，使踝关节融合面的摩擦力大于剪力，加之克氏针的抗剪力作用，钢丝的应力转化为压力，使克氏针、钢丝发挥协同效应，因此张力带系统更富有生物力学优势，极大地提高了内固定的强度，符合目前的加压融合理论，能提高踝关节的融合率。因固定牢固，术后无需任何形式的外固定。可早期下地进行功能训练，使植骨区受到间断的轴向压力作用，促使胫、距骨端的融合。

　　3.2 传统固定法和张力带固定法的融合位置、融合时间和融合率的比较传统的U形钉因其固定作用极其有限，使术后踝关节易向前、向后、内翻、外翻、内旋、外旋移位或多向移位，虽其对血供的破坏最小，但由于生物力学的因素，并没有加快其融合时间，也未能获得较好的融合的位置和较高的融合率;钢板固定时由于胫骨远端和距骨的解剖形态的变化，致放置钢板极为不便，因此不可能将踝关节固定在较为理想的位置上;交叉克氏针或螺钉虽手术时可将踝关节置于较好的融合位置上，但术后因小腿三头肌强大的跖屈的肌力而致内固定疲劳，从而丧失固定的稳定性并逐步发生踝关节固定位置的改变甚至致融合失败;而张力带法不仅在融合时便于将踝关节置于理想的融合位置上(踝关节置于跖屈0°、外翻5°~10°、外旋5°~10°及距骨轻度向后移位)，而且因张力带作用和负重使踝关节的间隙更加缩小，两相邻骨面的摩擦力加大，从而系统的稳定性大大增加，因而极大地提高了融合率及缩短了融合的时间。融合的关键在于提供融合所需的稳定和加压，通过张力带原理进行固定，同时具有加压作用，为融合创造有利条件，大大缩短了融合时间，传统方法行踝关节融合28例，其中4例不融合，12例融合位置不良，融合时间平均18周;克氏针钢丝张力带法踝关节融合16例，无融合失败病例，融合位置良好，融合时间明显缩短(平均13周)，并取得了很高的融合率。

　　3.3 传统固定法和张力带固定法融合后足部其它小关节创伤性关节炎发生率的比较张力带法踝关节融合时便于将其置于理想的融合位置上，负重后足部其它小关节承受的负荷更加接近于其生理负荷状态，从而减少创伤性关节炎的发生。踝关节融合的传统内固定方式中钉板法、U形钉法、交叉螺丝钉及克氏针法因不可能将踝关节置于理想的位置上，因此就改变了足部其它小关节所承受的负荷，就不可避免地促使其发生创伤性关节炎，从而降低患足的功能。传统方法行踝关节融合24例，12例融合5年后出现足部其它小关节创伤性关节炎，国内的文献报道融合后足部其它小关节创伤性关节炎发生率也较高[4]。张力带法踝关节融合16例中仅有1例融合5年后足部其它小关节出现创伤性关节炎的症状，这与初期使用张力带法的技术不当明显相关。

　　[参 考 文 献]

　　[1] Rockett MS, Ng A,Guimet M. Posttraumatic ankle arthrosis[J]. Clin Podiatr Med Surg,2001,18(3):515-535.

　　[2] 康 倩，徐 辉，周一新,等译.踝关节置换的现状[M].北京：人民军医出版社，2003：128.

　　[3] S Terry Canale.Campbell Operative Orthopaedics[M].9th ed,Mosby-Year Book,Inc,Am,1998：1 072-1 073.

　　[4] 朱建民.踝关节融合术治疗创伤性关节炎的远期效果[J].国外医学,骨科学分册，2001，22(03)：181.

　　(郧阳医学院附属太和医院骨科,湖北 十堰 442000)