经皮撬拨复位克氏针内固定治疗Sanders 2型跟骨舌形骨折

　　作者：黄明光 作者单位：广东省佛山市顺德区第一人民医院骨科，广东 佛山 528300

　　【摘要】 目的：观察经皮撬拨复位克氏针内固定治疗Sanders 2型跟骨舌形骨折的疗效，探讨Sanders 2型跟骨舌形骨折的治疗方案。方法：15例Sanders 2型跟骨舌形骨折患者，采用经皮撬拨复位克氏针内固定治疗，要求后跟距关节面解剖复位，恢复跟骨的长宽高度和Bhler角、Gissane角。术后2年内每月随访1次，根据AOFAS评分标准对患者的术后功能作出评价，并结合X片测量Bhler角及Gissane角，分析比较手术前后两角度的变化。结果：15例全部完成随访。术前Bhler角平均(8.2±1.3)度，术后平均(34.5±2.6)度，差异有高度显著意义(P<0.01);术前Gissane角(107.5±4.8)度，术后平均(116.3±5.1)度，差异有高度显著意义(P<0.01)。术后2年的AOFAS评分平均82.6分。结论：经皮撬拨复位克氏针内固定治疗Sanders 2型跟骨舌形骨折具有关节面复位准确、疗效可靠及创伤小等优点，但必须正视该方法的缺陷。

　　【关键词】 跟骨;骨折;骨折固定术，内

　　Percutaneous reduction for Sanders type 2 tongue fracture of calcaneus using leverage and pin internal fixation

　　HUANG Mingguang

　　(Department of Orthopedics, First People's Hospital of Shunde District, Fushan City, Fushan 528300,China)

　　[ABSTRACT] Objective: To observe the therapeutic effect of percutaneous reduction for Sanders type 2 tongue fracture of calcaneus using leverage and pin internal fixation and study the treatment of Sanders type 2 tongue fracture of calcaneus. Methods: Fifteen cases of Sanders type 2 tongue fracture of the calcaneus were treated with percutaneous reduction by leverage and pin internal fixation. The goal of orthopedics was to get anatomic reduction of the facet of talus and calcaneus，to recover Bhler angle, Gissane angle，the height，width and length of the calcanues. Based on the American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS) scale，the patients were evaluated every month in 2 years after the operation for the functions. Changes of Bhler angle and Gissane angle before and after operation were compared according to the measurement of Xray film of them. Results: Followup of the15 cases was valid. The Bhler angle changed from (8.2±1.3) degree to (34.5±2.6) degree，and the Gissane angle changed from (107.5±4.8) degree to (116.3±5.1) degree; there were significant differences between before and after operation (P<0.01). The mean of AOFAS scale in 2 years after the operation was 82.6 points. Conclusion: Percutaneous reduction for Sanders type 2 tongue fracture of the calcaneus using leverage and pin internal fixation has advantages of accurate articular facet reduction, high reliable effect and less injury; but its drawback must alert.

　　[KEY WORDS] Calcaneus; Bone fracture;Fixation of bone fracture, internal

　　跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，是一种难处理的骨折，治疗不当可造成高达30%的致残率，尤其是跟骨关节内移位骨折[1]。跟骨骨折的治疗方法颇有争议[2]。2003年7月～2006年6月，采用经皮撬拨复位克氏针内固定治疗Sanders 2型跟骨舌形骨折15例，取得一定效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组15例，男性10足，女性5足;左9例，右6例;年龄17～50岁，平均(32.5±8.3)岁，均为高处坠落伤。按Essex-Lopresti的分类方法[3,4]，以后关节面的继发骨折线的位置和走向作为依据，全部病例为Sanders 2型舌状骨折，侧位X线片示Bhler角0～15度，轴位X线片示跟骨宽度均增加。

　　1.2 手术方法

　　手术均在伤后3 h～7 d施行。采用经典的EssexLopresti复位方法[5]。第1支克氏针是从跟骨结节的后上方稍偏外侧处，瞄准移位的后距下关节面最远端处稍下方(大致等于Gissane角的顶端)打入1支粗克氏针。第2支克氏针在跟骨结节的后上方稍偏内侧处，平行于第1根克氏针打入同样的位置和深度，经过C臂透视的确认后，两针都停止在后距下关节面下方约1 cm处，不要打入关节内。这时通过轴位透视确认克氏针都位于移位的外侧骨块内才能开始复位。如果骨折块比较小，可以只用1枚克氏针进行撬拨。EssexLopresti复位方法包括三步：术者一手掌握足背，一手握克氏针，两拇指均抵于足底大约是跟骨中部的位置。第一步先通过克氏针令后足内翻松开原发骨折线(通常骨折后跟骨就处于内翻位，向外成角，加大内翻类似折顶手法);第二步两拇指作为支点，克氏针和中足部两段尽量向足底面弯曲;最后令后足外翻使后距下关节面向载距突靠拢。如果侧位透视见复位良好，2支克氏针又指向跟骨前结节和骰骨，可以直接将2支克氏针打入超过骨折线，否则另用2支克氏针进行固定。如果骨折不稳定或者进入前结节甚至跟骰关节，克氏针可以超过跟骰关节固定到骰骨上，甚至是用1枚克氏针固定后距下关节面到距骨上(3周后拔除)。固定完成后，通过侧位透视确认Bhler角、Gissane角恢复理想，跟骨的长度、高度恢复满意，轴位透视确认跟距关节面复位理想，克氏针位置正确，石膏托辅助固定。全部患者均于术后1～3 d静脉使用抗生素。术后6周去除石膏，8周拔除克氏针。开始穿拖鞋进行部分负重和步行练习，在12～16周允许患者进行完全负重及步行。

　　1.3 疗效评价

　　观察根据美国踝足外科学会的踝-后足评分标准(AOFAS)对患者的术后功能作出评价，满分为100分，其中疼痛情况占40分，功能占50分。要求术后2年内每月随访1次，内容包括跟骨侧、轴位X线复查，检查骨折部位有无塌陷、行走情况、疼痛情况、恢复情况及有无神经损伤。结合X片测量Bhler角及Gissane角，分析比较手术前后两角度的变化。

　　1.4 统计学处理

　　计量数据以均数±标准差(±s)表示，采用配对t检验， P<0.05为有统计学差异。

　　2 结果

　　本组全部病例均获得随访，时间16～24月，平均15.7月。全部病例跟距关节后关节面复位良好，跟骨外形(包括跟骨的长、宽、高度)基本恢复满意。跟骨侧位片测量：术前Bhler角平均(8.2±1.3)度，术后平均(34.5±2.6)度，差异有高度显著意义(P<0.01);术前Gissane角(107.5±4.8)度，术后平均(116.3±5.1)度， 差异有高度显著意义(P<0.01)。术后1年的AOFAS评分平均82.6分。多数患者有轻微疼痛，在物理治疗或药物治疗后可以缓解;多数患者需要换穿比受伤前稍大的鞋子，少数患者不能进行长距离的行走，并在崎岖路面行走时有困难。术后无病例发生神经损伤。

　　3 讨论

　　典型的Sanders 2型跟骨舌形骨折在临床上并不多见，这种骨折类型由于存在后关节面的明显移位，是有切开手术指征的，但是如果能通过经皮复位的方法尽可能地恢复跟骨的后关节面匹配关系和跟骨的解剖外形，无疑能大大减少与切开手术有关的各种并发症发生的机会，对远期预后也应该有潜在的好处，是值得研究发展的。

　　跟骨发生骨折后，载距突骨折块通常是不会发生移位的[5]。移位的跟距关节后关节面外侧骨折块通常在垂直应力的作用下，向下翻转，导致Bhler角的减少。这时如果继发骨折线位于跟腱止点的远侧，通过继发骨折线以上部位打入的克氏针就可以操控这一移位的跟距关节后关节面外侧骨折块，应该偏于跟骨结节的外侧，否则就会打中没有移位的内侧的载距突骨折块而不是移位的跟距关节后关节面外侧骨折块，这样不仅不能复位，反复暴力操作的话甚至可能造成医源性的骨折。本组病例中，所有Sanders 2型病例经过术中的Brodén位透视均可获得跟距关节后关节面的解剖复位或接近解剖复位，无水平移位，台阶少于1 mm。复位成功的关键在撬拨克氏针的位置。

　　从本组术后随访结果可以发现，对Sanders 2型跟骨舌形骨折进行闭合撬拨复位和克氏针固定可以有效地复位跟距关节后关节面、Bhler角、Gissane角，跟骨的长度也能很好地恢复，这是这种特殊类型的跟骨骨折决定的，但是跟骨的宽度在部分病例中不能得到恢复，出现跟骨增宽而影响术后穿鞋困难，甚至需要换穿稍大的鞋子。这是由于跟骨骨折的病理解剖特点中，跟骨外侧壁几乎总是膨隆的，跟骨呈内翻、向外成角，在撬拨的过程中，由于是闭合复位，缺乏工具将外侧壁复位[6,7]。另外，由于有时需要把跟骨固定在距骨上，固定时间长的话，影响跟距关节的活动，术后会出现在崎岖路面上的行走困难，这些都是闭合撬拨复位治疗的缺陷。

　　综上所述，经皮撬拨复位克氏针内固定治疗Sanders 2型跟骨舌形骨折具有关节面复位准确、疗效可靠及创伤小等优点，但是在如何更好地恢复跟骨宽度方面需要进一步进行深入研究[5]。

　　【参考文献】

　　1 Miric A, Patterson BM. Pathoanatomy of intra-articular fractures of the calcaneus[J]. J Bone Joint Surg(Am),1998,80:207212.

　　2 刘爱波,吴旭东,严宁,等.撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨舌状骨折[J].临床医学,2006,26(8)：1921.

　　3 EssexLopresti P. The mechanism，reduction technique and results in fractures of the OS calcis[J].Brit J Surg,1952,39:395419.

　　4 吴楚,祝少博,付涛,等.经皮多针撬拨复位配合跟距反弹器治疗跟骨骨折[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(9)：895897.

　　5 周琦石,黄枫,何才勇,等.撬拨复位克氏针内固定治疗SandersⅡ型跟骨舌形骨折[J].海南医学院学报,2007,13(3)：240242.

　　6 王建军.经皮克氏针撬拨复位固定治疗跟骨骨折[J].中医骨伤,2004,17(2)： 114115.

　　7 姚保兵,杨勇.经皮撬拨复位克氏针内固定治疗跟骨关节内骨折[J].中国厂矿医学,2004,17(2)：137138.