牵引闭合复位结合动力髋内固定治疗股骨粗隆间骨折

　　作者：马万里，陈增海 ，高春正，马胜忠，陈鹏 作者单位：山东大学第二医院骨科，山东 济南 250033

　　【摘要】目的：探讨牵引闭合复位结合动力髋(DHS)内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床效果。方法：本组32例患者均在C臂X线机透视下利用牵引床进行闭合复位并且行切开DHS内固定，常规术后抗炎治疗及护理。术后早期功能锻炼。结果：本组共治32例，随访13～24个月，平均19个月，所有患者均获得临床骨性愈合，髋内翻畸形1例，无断钉等髋关节严重活动障碍，按Harris疗效评定标准，术后髋关节功能评价优良率93.7%。结论：牵引闭合复位结合DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折疗效可靠，是一种有效的治疗方法。

　　【关键词】 股骨 内固定器 骨折固定术 内

　　Closed traction reduction and dynamic hip screw for treatment of femoral intertrochanteric fracture

　　MA Wanli, CHEN Zenghai, GAO Chunzheng, MA Shengzhong, CHEN Peng

　　(Department of Orthopedics, the Second Hospital of Shandong University, Jinan 250033, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To observe the therapeutic effect of closed traction reduction and dynamic hip screw (DHS) for treatment of femoral intertrochanteric fracture. Methods: Thirtytwo patients were treated by closed traction reduction and open internal fixation by DHS in traction bed under Carm Xray machine guidance. After operation, routine antiinflammatory treatment, nursing, and early functional exercise were employed. Results: A 13 to 24month followup (average: 19 months) of the 32 patients revealed satisfactory clinical bone union in all patients, only 1 case of coax vara deformity, and no screw breakage and joint dysfunction. According to Harris criterion, the postoperative fineness rate of the functional assessment reached as high as 93.7%. Conclusion: Closed traction reduction and DHS is an effective method for management of femoral intertrochanteric fracture.

　　[KEY WORDS] Femoral; Internal fixation device; Fracture fixation, internal

　　股骨粗隆间骨折是一种常见的髋部骨折，多见于老年人。由于非手术治疗因长期卧床容易导致压疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症, 甚至危及生命。同时由于牵引治疗常留有髋内翻及外旋短缩畸形, 故多数学者主张采用手术治疗。但是手术中骨折复位剥离范围大,手术出血量多,手术时间长。为减少创伤，缩短手术时间，本院自2004年5月～2007年10月，应用牵引闭合复位结合动力髋(dynamic hipscrew, DHS)内固定术治疗股骨粗隆间骨折32例，经随访观察效果满意,现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组32例，男性18例，女性14例，年龄48～86岁，平均63.8岁。受伤原因：滑倒摔伤21例，车祸伤8例，坠落伤3例。骨折根据Evans分型, 2型13例、3型15例、4型4例。合并冠心病11例，高血压9例，糖尿病7例。从骨折到手术时间, 最短1 d,最长11 d, 平均4.2 d。住院6～27 d,平均13 d。

　　1.2 手术方法

　　入院后即给予下肢外展皮套牵引, 减轻骨折断端刺激时的疼痛, 防止进一步移位并完善各项检查, 排除严重的肺及胸部疾患,请麻醉科及相关科室会诊,老年患者控制高血压、冠心病、糖尿病以确定手术可行性，手术争取在伤后1周内进行。全部患者行连续硬膜外麻醉,仰卧于骨科牵引床上,患侧臀部垫高约20度，双下肢固定于牵引架上，将患肢外展、内旋进行闭合复位，在C 臂机透视后, 见复位满意。取大腿外侧切口,暴露大粗隆及其下方10 cm长股骨外侧面,然后调整牵引架解剖复位骨折，在大粗隆下2～3 cm处, 放置135 度定位器水平打入导针1 枚。导针的理想位置为正位像沿股骨颈长轴中央偏下,针端位于关节面下1 cm左右，C型X线透视下满意后测量导针进入长度,沿导针钻孔、攻丝、拧入加压螺钉，然后装入合适套筒钢板于股骨干外侧正中, 用全螺纹钉固定,如小粗隆骨折移位明显,钢板上方两个孔打入拉力螺钉,若不能可于钢板旁另用1～2枚拉力螺丝钉或钢丝环绕固定小粗隆骨块。术毕放置负压引流管引流24～48 h。术后第2天行股四头肌功能锻炼,3 d后行CPM功能锻炼，3～4周后可扶拐下地活动，6～8周后视X线片骨痂生长情况扶拐逐步负重活动。

　　1.3 术后功能评价

　　所有患者术后随访13～24个月，平均19个月。采用Harris疗效评定标准:疗效分为优、良、可、差4级。髋关节无疼痛, 屈髋正常, 无跛行者为优;髋关节无疼痛, 稍见跛行者为良; 髋关节偶有疼痛, 需要持拐杖或支具行走者为可; 髋关节持续疼痛, 跛行明显,无法行走者为差。

　　2 结果

　　本组手术时间1.3～3.2 h, 平均2.1 h，术中出血210～380 mL, 均未输血。无术中死亡,无术后伤口感染。所有病例均获得随访13～24个月，平均19个月，骨折处均骨性愈合，其中髋内翻轻度畸形1 例，为伤处骨质疏松较明显, 下地活动过早造成。无下肢深静脉栓塞发生。进行功能评定,优23例(71.8%),良7例(21.8%),可1例，差1例，优良率93.7%。

　　3 讨论

　　股骨粗隆间骨折是指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折, 属于关节囊外骨折, 局部血供良好,极少发生骨折不愈合, 采用牵引等非手术治疗, 最终可获骨折愈合。由于股骨粗隆间骨折长期卧床牵引易出现严重的并发症。而且非手术治疗实际上也难达到复位,因此常导致髋内翻畸形,髋关节功能不满意,关节疼痛。从这个意义上考虑粗隆间骨折在无严重的心脑疾病的情况下,均应积极手术治疗[1]。

　　3.1 DHS临床应用特点

　　目前股骨粗隆间骨折手术治疗的方法较多，常用的手术治疗方法有Gamma 钉、股骨近端髓内钉、动力髁(DCS)、DHS和人工髋关节置换等。DHS 是现在临床治疗股骨粗隆间骨折的常用手术方法[2，3]。DHS的设计特点是具有动力加压作用,使骨折端紧密对合、固定牢固，DHS固定于股骨上端外侧皮质, 主要是分担张应力, DHS对骨折端有持续的轴向加压,保持轴向滑动,刺激骨折端,促进骨折早期愈合[4]。允许骨折块加压并获得牢固的稳定,内固定牢固可靠,效果确切,能早期活动和负重,其设计符合股骨近端的生物力学。DHS适用于各种粗隆间骨折,具有固定牢固,操作方便的特点[5]。

　　3.2 手术操作中注意的问题

　　手术应在C臂X 光机监视下进行,由于直接切开复位软组织剥离范围大，出血多，手术时间长对患者全身造成不利影响，因此，术前良好的牵引复位和DHS螺钉的位置是手术成功的关键。复位尽量采用闭合复位，闭合复位不成功再改切开复位。闭合复位应在麻醉成功后在骨科牵引床上进行，在会阴柱上套一层棉垫，同时会阴部与会阴柱之间切忌过分紧贴,以免压伤患者会阴部，患者双下肢固定于牵引架上，将患肢外展、内旋进行闭合复位，良好的复位,正位应解剖复位或<10度的内翻[6],侧位要求解剖复位，复位以后将患髋粗隆下垫起,使股骨颈位于水平位,这样在打入定位钉时可保持水平位进钉, DHS 属于偏心固定, 髋螺钉必须放于股骨头的中心或者稍偏下1/3，此处为张力性和压力性骨小梁交汇中心，骨质较致密，髋螺钉与周围骨质握力强而使固定力度增加。螺钉深度应在股骨头软骨下1 cm，这是螺钉把持在坚硬的股骨头骨质内增加了稳定性,这点对骨质疏松患者尤为重要。DHS不足之处在于它抗旋转功能差,在治疗粉碎性不稳定骨折时,可在加压螺钉上方拧入1枚拉力螺钉增加了骨折断端的稳定性也加强了DHS 的抗旋转功能。股骨矩对决定粗隆间骨折的稳定性起重要作用,不稳定骨折常合并小粗隆骨折，破坏了内侧支持结构，压应力不能通过股骨矩传导,内固定应力增大,螺钉容易对股骨头和股骨颈产生剪切应力,常导致术后并发髋内翻畸形。因此，小粗隆骨折应尽量进行复位，小粗隆是髂腰肌的附着点复位较困难，可在术中牵引下进行小粗隆复位然后予钢丝或拉力钉固定，若小粗隆复位确有困难者可在内侧植皮质骨并固定。

　　3.3 术后功能恢复

　　功能锻炼是治疗骨折的重要组成部分，可使患肢迅速恢复正常功能，应按一定的方法循序渐进，否则会引起不良后果。目前DHS内固定术后功能锻炼时机的把握和方法的采用都莫忠一是，但都主张术后早期进行患肢的肌肉舒缩活动和关节的功能锻炼，不过分追求早期下地活动。一般术后第2天开始进行肌肉训练，术后第5天开始CPM锻炼。术后4周可下床扶拐站立，术后8周可扶拐行走，不稳定性骨折和骨质疏松严重者根据年龄骨质疏松程度、骨折类型、粉碎程度决定负重日期。

　　总之，牵引闭合复位结合DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折骨折复位好，手术时间短，术中软组织剥离范围少，有助于DHS内固定术的准确操作，术后康复快,有利于骨折愈合，该方法是一种良好的手术选择。

　　【参考文献】

　　1 荣国威,王承武.骨折[M].北京: 人民卫生出版社,2004.908909.

　　2 Kyle RF, Ellis TJ, Templeman DC. Surgical treatment of intertrochanteric hip fractures with associated femoral neck fractures using a sliding hip screw[J]. J Orthop Trauma, 2005,19(1)：14.

　　3 Alobaid A, Harvey EJ, Elder GM, et al. Minimally invasive dynamic hipscrew: prospective randomized trial of two techniques of insertion of a standard dynamic fixation device[J]. J Orthop Trauma, 2004,18(4): 207212.

　　4 刘海春.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(1):1820.

　　5 张保中,邱贵兴.高龄股骨转子间骨折的手术治疗[J].中华创伤杂志,2005,21(8):582584.

　　6 彭阿钦.经皮动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折[J].中华创伤杂志,2005,21(9):657659.